压疮的分期与评估课件.pptVIP

压疮的渗出液评估 ? （一）量的评估 ? 无渗出： 24 小时更换的纱布是干燥的。 ? 少量渗出： 24 小时渗出量＜ 5ml, 每日更换纱布＜ 1 块。 ? 中等量渗出： 24 小时渗出量 5 ～ 10ml, 每日更换纱 布 1 ～ 3 块。 ? 大量渗出： 24 小时渗出量＞ 10ml ，每日更换纱布 ＞ 3 块。 压疮的渗出液评估 ? （二）渗液颜色 ? 澄清：通常被认为是正常 ? 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感 染 ? 粉红色或红色：提示毛细血管损 伤 ? 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆 菌，应用水凝胶例外 ? 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由 泌尿道 / 肠瘘的流出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有 关 压疮基底组织的评估 ? 1 、肉芽：肉芽组织是指小 血管及结缔组织增生逐渐填 满伤口。 ?健康：牛肉样鲜红柔软发 亮； ?血流不足：淡红色、淡白 或白 ?灰色。 ?过长：高出皮肤平面 压疮基底组织的评估 ? 2 腐肉：松散，呈黄色，失去 ? 活力 ? 3 坏死：棕色或黑色，失去活 ? 力 ? 4 上皮化：出现上皮细胞，呈 ? 粉红色 ? 记录：百分比 25% 、 50% 、 75% 、 ? 100% 伤口周围皮肤情况 ? 1. 水肿 ? 2. 伤口表皮增生 ? 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 ? 3. 伤口周围的组织硬度 ? 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼痛 ? 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当 的止痛。 ? 长期，偶尔，换药时，从不。 伤口感染 ? ? ? ? ? ? ? ? 局部症状：红、肿、热、痛 ? 肉芽易破碎、流血 ? 肉芽组织停止生长 ? 渗液增加 ? 气味恶臭 ? 皮肤周围可有湿疹 ? 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高 伤口记录 ? 伤口护理记录单 ? 相机 测量尺 ? 建立伤口处理档案 照片库 入院病人压疮危险因素评估流程 新病人入院 用 BRADEN SCALE 进行评分 是否压疮高危病人 是 否 低危 中危 高危 填写压疮报表 15-16 分 13-14 分 12 分 并在护理记录单上记录 存在的问题 上报科 护士长 活动方式 和活动 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 护理部组织 能力 院压疮小组 会诊 压疮的分期与评估 主要内容 压疮的定义 压疮的分期及一般处理 压疮的评估 皮肤的基本结构 皮肤的功能： 1 、保护机体； 2 、调节体温； 3 、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。 压疮的定义 是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持 续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏 死。 2007 NPUAP （美国国家压疮专家组）压疮的 新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或 / 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。 发病机理 没有负荷 压力作用 剪力作用 压疮发生的原因 （一）力学因素 （二）营养状况 （三）潮湿 （四）年龄 力学因素 垂直压力 （ pressure): 超过 30 ～ 35mmHg, 2 ～ 4h 。 摩擦力 (friction) ： 作用于皮肤，易损害 皮肤的角质层。 剪切力 (shearing force) 两层组织相邻表面间 的滑行 , 产生相对性的 移位所引起的。 压疮的易患部位 压疮的易患人群 ? 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者； ? 老年人； ? 肥胖者； ? 体衰弱者、营养不佳； ? 水肿病人，增加了对持重部位的压力； 压疮的分期 美国国家压疮专家组（ NPUAP ） 2007 压疮分期 ? ? ? ? ? ? 可疑的深部组织损伤 （ Subspected Deep Tissue Injury ） Ⅰ期 （Stage Ⅰ） （淤血红润期） Ⅱ期 （Stage Ⅱ ）（炎性浸润期） Ⅲ期 （Stage Ⅲ ）（浅度溃疡期） Ⅳ期 （Stage Ⅳ ）（深度溃疡期） 不明确分期