心力衰竭的现代概念及治疗对策资料讲解[文字可编辑].pptVIP

? CHF 处理指南推荐利尿剂为 ADHF 的一线治疗，利尿治 疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴 留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现 这是导致反复因症状复发而住院的主要原因， 3 个月 再住院率高达 24% ～ 31% ? ? 体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清 除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法 近 10 年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的 治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为 CHF 利 尿剂治疗的重要 补充或替代 ? 建议推荐的超滤治疗的适应证为： ? 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的 患者 ? 心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位 凹陷性水肿同时具备以下 2 项或以上的患者： 劳力性呼吸困难、 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部 湿啰音 淤血性肝肿大或腹水； 颈静脉怒张 10cm ； X 线胸片示肺 淤血肺水肿或胸水 , 近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭 症状加重的患者 ACEI 抑制剂是 治疗心衰的坚强基石 ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy. Braun Wald Bristow Circulation 2000 ? 抑制 RAS 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶Ⅱ） ? ACE 抑制剂可以抑制 循环的 RAS 组织的 RAS ? 临床应用 LVEF40% , 包括 NYHA 心功能Ⅰ级无症状的心衰患者 ， 均可用 ACEI 抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者 ? ACEI 抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死 率 . 理由： ① 症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状 改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。 ②早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用 建议应用较大剂量（根据临床试验） 常用 ACEI 抑制剂的参考剂量 药物 卡托普利 依那普利 起始剂量 6.25mg ， 3 次 /d 2.5mg ， 1 次 /d 目标剂量 25-50mg ， 3 次 /d 10mg ， 2 次 /d 培哚普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 2mg ， 1 次 /d 1.25-2.5mg, 1 次 /d 2.5mg ， 1 次 /d 10mg ， 1 次 /d 4mg ， 1 次 /d 2.5-5mg ， 2 次 /d 5-10mg ， 2 次 /d 20-40mg ， 1 次 /d 西拉普利 赖诺普利 0.5mg ， 1 次 /d 2.5mg ， 1 次 /d 1-2.5mg ， 1 次 /d 5-20mg ， 1 次 /d ? 注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药 ? 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜 Na + /K + ATP 酶，使细 胞内 Na + 水平升高，促进 Na + -Ca 2+ 交换，细胞内 Ca 2+ 水平升高，从而发挥正性肌力作用 ? 肾脏 Na + /K + ATP 酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸 收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少 ? 抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感 神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作 用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动 ? 洋地黄对心衰治疗 并非作为正性肌力药物， 主要 是通过 降低 神经内分泌系统的活性起到治疗作用 ? 地高辛应用仍是较广泛 ? 地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下 降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性 ? 提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（ ACEI 和β - 阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛 ? 不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗 （ NYHA-I 级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现 和心衰的发展 ? 即使β - 受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能 较为有效。地高辛更适宜 心力衰竭伴有快速心室率的心 房颤动患者 要点 传统观点 作用机制 正性肌力作用 适应症 房颤 收缩功能障碍 治疗作用 改善预后 治疗地位 慢性心衰首选 治疗剂量 负荷量 剂量作用成正比 治疗量范围狭窄 浓度监测 指导疗效 心梗后 24 h 内禁用 房颤率 单用效果好 新观点 神经内分泌调节作用 房颤和窦性心律 收缩和舒张功能障碍 改善症状 辅助用药 维持量 小剂量即有良好作用 耐受性良好 中毒的判断 慎用 与美托洛尔合用最好 β - 受体阻滞剂减少心衰患者 临床主要事件的发生前景可观 ?