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有限空间作业许可证 作业证编号: 　 受限空间名称及作业内容: 　 原有介质 　 主要危险因素 　 作业执行人: 　 作业监护人: 　 采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 　 　 　 分析人 　 分析结果 　 　 　 　 　 采样时间 　 作业时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 　 3 设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器,但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补充氧。 　 4 相关设备进行处理,带搅拌的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护。 　 5 检查受限空间内部,具备作业条件,清罐时应用防爆工具。 　 6 检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物。 　 7 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素,如内部附件、集渣坑等。 　 8 作业监护措施:消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ） 　 9 其他补充措施? 　 危害识别: 确认人签字: 　 施工作业负责人意见 单位现场负责人意见 安全员审批意见 单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名: