健康管理手册范本.docxVIP

学习帮手 学习帮手 健康管理手册 目录 个人基本档案 健康风险估平问卷 健康体检检测表?… 健康管理追踪表?… 健康生活方式指导 个人基本档案 姓名 性别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 □ 民族 1汉族2少数民族 □ 血型 1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是 □ / □ 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他 □ 婚姻状况 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 □ 医疗费用支付 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗 方式 保险6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 □ / □ / □ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □ / □ / □ / □ 职业暴露史 1无 有 ：2化学品 3毒物 4射线 □ 基本 手术 1无 2有：名称1 时间 名称2 时间 □ 就医 外伤 1无 2有：名称1 时间 名称2 时间 □ 病况 输血 1无 2有：原因1 时间 原因2 时间 □ 有无残疾 1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 残疾证号 6眼残 7精神残 □ / □ / □ / □ / □ / □ 健康风险评估调查问卷 尊敬的顾客： 本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估 ，以了解您的健康状况， 评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经 您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划 “V”谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并 留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔 ，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“V”有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表 各题的选项中未列出的情况，请填写在 其他 的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用 其他涂改方法 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏 感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！ [01]个人疾病史 疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗 1型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 2型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高脂血症 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 慢支/肺气肿/肺心病（COPD） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 恶性肿瘤（肿瘤名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 其他慢性疾病（疾病名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 [02]疾病家族史 您的亲属是否患有下列疾病 ？（多选） 1?父亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 2?母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 3?兄弟姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 4?子女 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 口高血压 口冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 TOC \o 1-5 \h \z 6?如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄（ ）岁？ 7?如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄（ ）岁？ [03]吸烟 1 ?您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题） 2 ?您平均每日吸烟量约为 支3 ?您开始吸烟的年龄为 岁4 ?您开始戒烟的年龄为 岁 以下第5-7题仅限从不吸烟者”回答 5 .您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾 （被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天 ②平均每周4-5天 ③平均每周1-3天 ④平均每周V 1天⑤否 ⑥不清楚 6 .您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [04]膳食习惯 食物名称 平均食用次数 每次 食用量 食物量描述 每天 次/每周 谷类 薯类 粗豆类 大米、面粉类（如米饭、馒