药理学教学课件：治疗充血性心力衰竭药.ppt

美国FDA批准用于临床的只有carvedilol * 要保持一定的心排量 NAYA：纽约心脏病协会 * Carotid sinus：颈动脉窦 血管收缩，降低前后负荷 * 2.不能改善能量障碍 3.心肌缺氧＋能量产生障碍，疗效差 * * 心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据 * 低血钾：更容易引起细胞内缺钾?浦肯野纤维MDP降低?离阈电位近?自律性升高 高血钙：钙超载?诱发浦肯野纤维后除极 低血镁：常伴发低血钾 奎尼丁可降低地高辛肾清除率而增加其血药浓度 高血钾：使心肌细胞兴奋性先高后低。 * * （同米诺地尔）VSMC膜上ATP敏感性钾通道（KATP)开放↑→K+外流↑→细胞膜超极化→L-VDCC?→Ca2+内流?→小动脉扩张，BP? * 细胞增生 肾血管效应：舒张 【给药方法】 全效量法(经典给药法)：短期内给予最大耐受剂量(洋地黄化)，再给维持量 —— 显效快，但易中毒，较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，每日按恒定量给予维持量，经4～5个半衰期，达稳态血药浓度而发挥疗效，可减少中毒发生率 —— 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css 非苷类正性肌力药 拟交感神经药 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂 拟交感神经药 特点： 通过兴奋心脏的β1受体以及血管平滑肌上的β2和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用 常用药： 多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（dobutamine），异波帕胺（ibopamine）等 评价： 短期可改善血流动力学，长期观察病死率高，不做常规使用，仅用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，伴有心率减慢或传导阻滞的心衰患者 磷酸二酯酶抑制剂(PDEI) 作用机制： 抑制磷酸二酯酶 III（PDE3)，使胞内cAMP↑ 心肌：PKA VDCC开放 Ca2+内流↑ 心肌收缩↑ 平滑肌：扩张动静脉 降低心脏负荷 强心括管药 PDEI PDEI 临床应用： 能否降低心衰病人的病死率尚有争论，主要用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。 代表药： 米力农（milrinone）—— 短期静脉给药治疗严重急性CHF（首选），长期应用增加病死率。 维司力农（vesnarinone）——口服有效，可降低CHF病死率。 磷酸二酯酶抑制剂(PDEI) 钙增敏剂 新一代用于心衰的药物 作用机制： 增加肌钙蛋白对Ca2+的亲和力 激活ATP敏感K+通道 抑制磷酸二酯酶III（PDE3) 代表药：匹莫苯 （pimobendan) 优点：避免了细胞内钙过高引发的不良反应 缺点：缺乏心肌舒张期的松弛作用，降低CHF患者生存率 非正性肌力药 治疗充血性心力衰竭药 利尿药 RAAS抑制药 ?受体阻断药 血管扩张药 钙通道阻滞药 肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制药 heart failure Eplerenone Renin inhibitors × × RAAS抑制药---ACEI 药理作用 减轻心脏前后负荷 抑制ACE，减少AngⅡ的产生 抑制缓激肽降解 减少醛固酮的释放 改善血流动力学 降低血管阻力，增加心排出量 降低室壁张力，改善心脏舒张 扩张冠脉 增加肾血流 抑制心肌及血管重构 抑制交感神经活性 保护血管内皮细胞 RAAS抑制药---ACEI 代表药物：卡托普利，依那普利 不同程度心衰治疗的基础药物 常与利尿药、地高辛合用，广泛用于CHF的治疗 不良反应 低血压 咳嗽（15%） 血管性水肿 高血钾 低血糖 肾功能不全 （双侧肾动脉狭窄者忌用） 拮抗AT1受体，阻断不同途径生成的AngII 抗CHF作用与ACEI类似，减少咳嗽和血管神经性水肿等不良反应 可作为ACE抑制药无效或不能耐受ACE抑制药的替补用药 RAAS抑制药---AT1-R拮抗药 代表药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦 RAAS抑制药---醛固酮拮抗药 心衰患者体内醛固酮水平可明显增高20倍以上，醛固酮水平与心衰的严重程度呈正相关 拮抗醛固酮引起的水钠潴留，促胶原蛋白合成，促细胞生长及心肌纤维化作用 用于各种CHF， 可降低严重心衰患者病死率（30%） 针对长期应用ACEI、ARAs出现的醛固酮“逃逸”现象 应注意其抑制排钾导致的高血钾症 依普利酮：选择性醛固酮拮抗药，避免了性激素相关副作用 代表药物：螺内酯、依普利酮 RAAS抑制药---醛固酮拮抗药 利尿药 利尿药 （diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物 主要用于改善症状，尤适用于伴有水肿或明显淤血的CHF患者 噻嗪类（Thizides） ：