- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
______________________________________________________________________________________________________________
护理文件是住院病历的一部分,包括:体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入
院评估、健康教育、出院记录、翻身单等
病历重要性:
① 病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用
② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据
书写基本规范:
1. 客观、真实、准确、及时、完整
2. 蓝黑墨水书写
3. 中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
4. 按照规定的内容书写,署名 要签全名,以明确责任
如有带教学生,署名方式:老师姓名 / 学生姓名
5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准
5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当
用双 (横)线划在错字上, 然后在错字的右上角或旁边更改字, 并注明修改者的姓名和时间
严禁采用刮、 粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 “掩盖 ”和 “除去 ”在法律上意味着隐瞒了真实的
内容
(一)体温单
为表格式记录,用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出
院、转科、手术、死亡等项目,通过体温单能了解患者主要概况,十分重要,因此放在病历
的第一页
2. 记录方式:人工记录
精品资料
______________________________________________________________________________________________________________
电脑记录
? 眉栏填写:用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄 + 岁、科别、入院日期、门诊号、住院
号、每页第一日填写年月日,其余 6 天只填写日,跨年填写年、月、日,跨月填写
月、日
? 在42℃ — 40℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、 转入 (出)、出院、死亡 ——
几点几分) ;手术不写时间,竖破折号占两格
? 手术天数:第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写
10 天,如在 10 天内又做手术,第一次手术数作为分母填写,如:在术后 3 天行第
二次手术当天填写( 2 ) 、 1/4 ,2/5 ,连续写至末次手术第 10 天
。住院当天应记录:血压( mmHg )、体重 (kg) 不能行走的写(平车或轮椅 );每周测
一次血压、体重(卧有患者填写卧床) 。然后根据医嘱记录血压,手术当天记录一次
? 出入量:根据医嘱记录出入量,带引流管应每天记录引流量;记录出入量(记尿量)
的不绘小便次数
? 大便:三天未大便者,应处理并使用符号记录 1/E ,大便失禁符号 *
? 血压书写:体温单上血压只记录一次, BID 的下午的血压应记录在护理记录单上
? 出院记录:出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸
? 体温单的绘制:
? 常规测试7 am 、3 pm 体温
? 新入院、转入、手术及体温超过 37.2 ℃应连测四次正常后可改测每天二次
? T 超过39℃应有降温符号,红铅笔画虚线表示; T 上升1 .5 ℃、下降2℃应有复
试符号,红铅笔划小钩表示
? 擅自离院的 T 不连线
精品资料
________________________
您可能关注的文档
- 推进教学结构改革实施方案.pdf
- 推进科学管理加强风险防控.pdf
- 推进超低能耗建筑发展的实施意见(参考四).pdf
- 推进水产养殖业高质量绿色发展工作保障措施(参考四).pdf
- 推进天然气替代地热能暖项目实施方案(参考四).pdf
- 推进创业创新改革工作实施方案(参考四).pdf
- 推进医疗卫生行业综合监管工作情况报告.pdf
- 推进党校事业高质量发展经验材料.pdf
- 推进建设高质量发展城市的指导意见(参考四).pdf
- 推行全面预算管理对军工科研事业单位的影响研究.pdf
- 浙江金华市公共资源交易中心永康市分中心编外人员招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江宁波慈溪市政协办公室招考聘用编外工作人员笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江金华永康市西溪镇人民政府招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 福建南平市公安局建阳分局招考聘用辅警笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江嘉兴海盐县武原街道基层残疾人工作专职委员(公益岗位)招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江宁波知识产权保护中心招考聘用工作人员笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江杭州建德市面向2024届普通高校毕业生招考聘用教师(第二批)16人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 浙江省台州中学面向2024届普通高校毕业生招考聘用教师12人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 湖北师范大学体育学院专任教师招考聘用笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
- 重庆市南岸区教育事业单位面向2024届高校毕业生招考聘用114人笔试历年典型考题及考点研判与答案详解.docx
文档评论(0)