临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告.docxVIP

临湘市妇幼保健院 创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案 2016 年 7 月 15 日岳阳市卫计委邵爱军主任率领“二甲”妇幼保健机 构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现很多工作亮点，也找出了 一些问题， 针对这些问题医院进行了研究， 拟订了整改举措， 现汇报如下： 一、行政、财务、后勤、设施管理方面： 1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。 整改举措：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分 类摆放。 2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的 40%。 整改举措：严格按照编制比率，把人员配备到位。 3、未拟订重点学科建设和人才培养计划。 整改举措：定好一个重点科室，拟订 3-5 年重点学科建设及人才培养的具 体计划。 4、义诊资料不完整。 整改举措：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。 5、病历未实时归档。 整改举措：在患者出院后 72 小时内住院病历应收回档案室。 （工作日时间）未达成者应赐予相应的经济处分。 每周星期二、 星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》 ，双方签字认可。 6、所有借出病历 1 周内没有送还。 整改举措：借出病历在超过 1 周未送还将追查当事人责任，并予以相应处 罚。 7、病历录入繁琐。 整改举措：建议信息科实时赐予档案室开通内网、并安装病历录入软件。 8、图书室藏书及期刊不全面。 整改举措：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》 、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本知足医疗，教学和科研需要。 9、病历未按 ICD-10 编目。 整改举措：病案按 ICD-10 完善编目。 10、防病毒举措单调，应急预案无红头文件，无有效替代设施 整改举措：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。 11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供给室集合消毒办理。 整改举措：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供给室集合消毒 办理。 12、财务室未落实有关政策、制度。 整改举措：进一步完善财务资料，将资料概括到位，便于省专家复审。 13、财务室未拟订估算方案、编制年度估算表。 整改举措：严格规范财务管理，正确执行估算方案。 14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。 整改举措：实行明码标价，启动病人费用查问系统，接受群众监察。 15、财务室未成立成本核算制度。 整改举措：成立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行 成本效益剖析。 16、未设定专职审计人员。 整改举措：健全财务监察制度。 17、老院的旧设施未并入设施总帐和明细帐。 整改举措：已与财务室联系，把老院在用旧设施按固定财产卡内容并入设 备总帐和明细帐。 18、设施查收单未放入设施档案中。 整改举措：将各科室各类其他设施查收单从头复印一份放置在设施档案中。 19、未详尽填写设施卡内容。 整改举措： 除原有的内容外， 再添加设施金额、 购买年份、 设施责任人等，完善设施档案，做到了如指掌。 20、设施采买计划无医院的议论资料。 整改举措：按上级要求把议论资料补充完整。 21、无总年度设施采买计划汇总表。 整改举措：已将各科室的设施采买计划表汇总达成后，作为总年度医院设 备采买计划汇总表。 22、X 射线及压力容器未办理使用许可证。 整改举措：当前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。 23、人员配备不够，各项值班记录不全。 整改举措：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做 好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有印迹。 24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯） 整改举措：外电双回路通电报院务会议论；特殊岗位上岗证赶快安排人员 培训后，到有关部门办理取得相应资格证。 25、污水办理设施不全，无相应举措。 整改举措：污水办理报院务会，敦促赶快动工。 26、医院护院队人员编制不够。 整改举措：报院务会议论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加 强护院队力量和有关业务培训，完善护院队管理和建设。 27、消防档案成立不完善，消防控制室与监控室不在同一地址，不切合相 关要求。 整改举措：消防档案的成立严格按照消防大队的要求，实时整理和完善各样档案资料，并保证 7 月底达成整改。 28、医院信息化系统应急预案内容短缺，未成立领导小组。 整改举措：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头 文形式发到各科室，取得各科室配合。 二、保健管理方面 1、 1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详， 比率不清； 2）保健科提供群体保健人员 17 人，实际仅 13 人。 整改举措：请人事科提供 1 份详尽了然的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工