社会医疗保险学.docx

. 掌握健康的定义及其重要性； 第一章 医疗保险概述 . 了解亚健康、健康不安全及健康的标准； . 掌握疾病风险及其特点； . 重点掌握医疗保险概念和特征； . 重点掌握社会医疗保险定义及原则； . 重点掌握医疗保险与疾病保险的联系及区别； . 重点掌握社会医疗保险与商业医疗保险的区别； 1、健康与疾病风险 ⑴、健康 生理、心理和社会角度：不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态。 医学角度：一个有机体或有机部分处于安宁状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病。 社会文化角度：履行社会职责的能力，疾病则是指对个人希望完成任务和角色的能力的干扰。 ⑵、健康不安全，一般是指健康危险因素得不到有效控制或基本健康权利受到剥夺的情况。 健康不安全多元： 不能享受基本医疗服务 不具备基本卫生条件和生活环境 缺乏基本卫生保健知识 不能养成健康生活方式 不享有医疗保障 ⑶、亚健康， 是指人的机体虽然无明显的疾病， 但呈现出活力降低、 适应力呈不同程度减退的一种生理状态。 ⑷、疾病：机体与外界致病素互相作用而产生的损伤与抗损伤的复杂斗争过程，在此过程中，机体对环境的适应能力降低，生产力下降。 ⑸、疾病风险：指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。 ⑹、疾病风险的特征：普遍性 复杂性 严重性 社会性 不具有完全经济补偿性 纯粹风险 1、 社会保险和社会保障 ⑴、保险分类 保险标的：人身保险、财产保险、责任保险、信用保险 被保险人不同：个人保险、团体 保险 业务承保不同：原保险、再保险、重复保险、共同保险 形式不同：强制保险、自愿保险 保险性质不同：商业保险、社会保险、政策保险 ⑵、商业保险、投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发 生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。 ⑶、商业保险分类：人身保险（人寿保险、健康保险、意外伤害保险） 、财产保险、责任和信用保险 （ 4）、社会保险：社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。 （ 5）、社会保险构成：养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险 （ 6）、社会保障：社会保障是以政府为主体，依据法律，通过国民收入再分配，一方面对公民在暂时或永久 失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助， 保障其基本生活； 另一方面， 通过福利项目提高全民生活水平和生活质量的制度。 （ 7）、社会保险项目：正式项目（社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置） 非正式项目（社会互助、个人储蓄积累保障） 2、 医疗保险概念和特征 （ 1）、医疗保险：指不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，甚至补偿疾病预防和健康维护的费用。 狭义：指医疗费用保险，即只补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，如医药费、检查费、化验费等。 （ 2）、医疗保险与疾病保险的区别与联系联系：都与疾病有关系 区别： 险区 别 保险责任 保险期限 一般特征 险 种 医疗保险 医疗服务 1 年或以内 补偿疾病或意外伤害带来的直接损失 疾病保险 特定疾病 1 年或以上 一般采取定额给付，与直接损失额大小无关 （ 3）、医疗保险的特征：普遍性、复杂性、短期的经常性保险、采用补偿给付、发生率高费用难控制 （ 4）、社会医疗保险：通过国家立法，由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病等获得符合保险范围的必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。 （ 5）、社会医疗保险的基本原则：强制性、社会性、保障性、公平与效率相结合、医疗保险基金专款专用、国家单位和个人三方合理分担费用、以支定收量入为出收支平衡略有节余、合理偿付费用 （ 6）、 险区别 责任主体 实施形式 保障对象 筹资渠道 保障水平 经营目的 险 社会保险 国家政府 强制 全体 三方负担 特定水平 非盈利商业保险 商业保险公司 自愿 符合的个人或团体 个人负担 多层次保障 盈利 3、 医疗保险科学体系 （ 1）、中国医疗保障体系构成：医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险（保障水平渐高） （ 2）、相关学科：保险学、社会保险学、卫生经济学、其他学科 （ 3）、医疗保险学科研究方法：比较研究、调查研究、实验研究、数理统计和经济分析 第二章 医疗保险系统 . 掌握医疗保险系统概念 ； . 重点掌握现代医疗保险系统构成； . 重点掌握现代医疗保险系统各方关系及影响因素； . 重