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北京市工伤康复申请表 区县： 编号 : 姓 名 性别 身份证号 家庭住址 联系电话 单位名称 联系电话 工 种 是否参加工伤保险 负伤日期 事故类别 工伤认定日期 诊 断 申请人 与伤者关系 博爱医院 ( ) 309 医院 ( ) 西山医院 ( ) 康复机构 304 医院 ( ) 北京老年医院 ( ) 小汤山医院 ( 仅限非典后遗症 ) 单位 意见 （公章） 年 月 日 工伤康复 机构意见 （公章） 年 月 日 区县工伤 认定行政 部门意见 （公章） 年 月 日 备 注 章全部盖齐后，须到参保地社保中心工伤支付窗口登记备案 注：本申请表一式三份，区县存档一份，送康复机构两份（存档一份，申报费用上交一份） 。