病历书写常见错误剖析.pptVIP

病历书写常见错误剖析;;;;;;;错误示例;;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院......近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：颅咽管瘤术后。主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。;;;;;;;;;;; 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不县肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。;　是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。　;错误示例;错误示例;错误示例;错误示例;;;;;入院诊断中呼吸衰竭未分型;入院诊断