病历的格式与内容最终讲稿张尤历.pptVIP

病历的格式与内容最终讲稿张尤历;第一节 门（急）诊病历 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删：急危重24小时计） 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 ;4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。 5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊病历、住院证可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写，字迹应清晰易认。;9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下： 【门诊初诊】 （1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 （2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题