血液净化的进展.pptxVIP

;;;HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。;从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。 推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。 作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。 ;HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100－ 144L/d。 1.标准CVVH方法，超滤率增加为3－6L/h； 2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。 日间行HVHF,URF增至6L/h, BQ=300ml/min,治疗8-12h； 目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。 另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。;置换液量和交换速度： 30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流量与前稀释速度比例，则前稀释液250ml/mim时，血流量500ml/ min，人类在技术上很困难，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如6L/hr?8hr，总量也 50L，既克服技术困难，又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和护理。 ;补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB 300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。 ;置换液成分： 置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常1 mmol /L） 。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度5mmol/L）。;血管途径： 至少QB300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。 血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。 动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“ 净超滤量”。;血液滤过器： 近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。 AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。 用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2）要求滤器面积1.8－2.2m2。通常选用 AN69和聚砜膜等高通透性膜，超滤率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，对很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。 ;透析机： 要求具备以下性能： 能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）； 备有防止空气栓塞和加温装置； 具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（6L/hr）特性，测量超滤液准确，补液安全和准确； 血泵转速＞300ml/min;抗凝剂 ： 体外有最大的抗凝作用，而体内有最小的抗凝性，用拘橼酸盐体外抗凝法。 南京总医院报道：HVHF首选枸橼酸局部抗凝，为高危出血倾向患者提供了新的抗凝方式，但这种方法要求使用特殊的置换液。 此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也较好，肝素和鱼精蛋白比例定为15－10U:1mg。 Bellomo等用这种抗凝方式行HVHF治疗，滤器未发生凝血。低分子量肝素在HVHF时也不失为理想选择。 ;高容量血液滤过特点和临床应用 ;在不同时间点上，MAP、右房压、肺动脉楔压、SMA血流量和肠壁pCO2两组无差异。表明HVHF改善缺血后再灌注猪内脏血液动力学。 Bellomo等用HVHF与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，随机分组，分别作8小时HVHF和CVVH，应用导管定期监测血流动力学参数，包括心输出量、心脏充填压。 ;结果表明，与CVVH相比，HVHF使血管