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附件 2 ：
实验室
所属学科
实验室 基础研究 应用基础
性质 研究
教育部重点实验室评估申请书
实验室名称：
实验室主任：
依托单位名称：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
传 真：
E-mail 地址：
年 月 日 填报
2003 年 11 月制表
《实验室评估申请书》包括以下三部分：
第一部分 简表
第二部分 工作报告
第三部分 附件
注：在填写前请仔细阅读“填写说明”；
编写工作报告时请参考编写提纲。
一、简 表
名 称
实验室
确认日期 验收日期 上次评估日期
姓 名 出生日期 民 族
实验室
职 称 学科专长
主任
职 务 最后学位 A. 博士 B.硕士 C.学士
姓 名 出生日期 民 族
学委会
职 称 学科专长
主任
职 务 最后学位 A. 博士 B.硕士 C.学士
依托 名 称 主管部门
单位 详细地址
代 序号 成 果 名 称 成果类型 是否保密
表 第 1 项
性 第 2 项
研 第 3 项
究 第 4 项
成 第 5 项
果 获国家（省、部）级奖励：一等 项，二等 项；授权发明专利 项；专著 部；成果转让数：
队伍建设 人才培养 开放交流 依托
承担任务研究经费
单位
五 前 人均 国
团 博 博 硕 客 学 211
年 国 25 承担 学 际
队 士 士 士 、
优 座 术 国 实
实 家 项 科研 术 学
协 后 985
到
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