内镜室医疗质量管理与持续改进方案.pdf

内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案 按照卫生部 “以病人为中心， 以提高医疗质量为主题” 的医院管理年活动要 求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院 《2009 年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。 质控活动方案 一、质控活动形式 ：分为日常检查和集中检查两种， 日常检查指质控小组成员 在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查， 对诊断治疗技术 操作的规范性进行检查指导。 集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医 疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。集中活动有如下要求： 1 、 活动次数及时间：每月活动 4 次，每周 1—周 2 下午，根据工作空 余时间安排检查。 2 、 参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。 二、活动主要内容 ：1 ）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情 同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合 理性进行抽样检查。 2 ）月末对疑难病例讨论、 病例随访和业务学习执行和记录 情况自查。 3 ）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室 的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。 4 ）每月初科主任主持召开 科内质量安全控制分析会， 对科内自查、 医务部和感染科及质管办检查发现的问 题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。 三、质控结果反馈 ：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检 查出来的问题， 科室质控小组人员均应进行分析， 找出原因， 提出整改意见及措 施，在下一周的周二科务会上进行通报， 下一次质控活动时对整改结果进行评价。 四、奖惩办法 ：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现， 对本 科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。 医疗质量管理组织 1、 质控小组成员： 组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任 组员：樊君立，主治医师 张金宝，主治医师 2 、 质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室 的医疗质量进行检查， 每月活动 4 次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提 出改进意见，并督导医师执行。作好科室自查报告的书写记录，于每月 25 日前 上交医务部。 医疗质量、医疗安全管理评价指标 ： 1 、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 2 、内镜检查损伤率≤ 0.3% 。 3 、内镜诊断与病理诊断符合率≥ 90% 4 、报告单书写合格率≥ 98% 5 、院内急会诊到位时间≤ 10 分钟 6 、完成上级指令性任务比例 100% 7 、三基培训合格率 100% 8 、医疗事故发生率为 0 9 、重大医疗过失行为和医疗事故报告率完成 100% 10 、医疗技术指标按照《河北省综合医院临床医技科室技术标准》中的一 般科室的项目要全部完成 沧州市人民医院内窥镜室医疗质量考核细则 考核项目 考核内容 分值 考核方法及扣分细则 实得分 严格执行查对制度， 检查前、 诊断时、 发报告时对患者 查对制度 10 姓名、性别、检查目的、检查结果、科别等。抽查相关