门诊规定病种及特殊人员的医疗管理XXXX0.pptxVIP

7/5/2021 1 门诊规定病种及 特殊人员的医疗管理 主讲人： 俞 强 7/5/2021 2 处室主要业务职能 负责门诊规定病种的医疗服务管理； 负责离休人员的医疗服务管理； 负责抚恤定补优抚对象的医疗服务管理; 7/5/2021 3 一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。 二、1996年，试点范围扩大到40多个城市。 三、1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确立了我国实行“社会统筹和个人账户相结合”的基本医疗保险制度。 据此，各地在改革实践中逐渐形成了以“板块式”和“通道式”为主的医疗保险运行模式。 四、2001年,济南市发布《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第201号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。 医疗保险历史沿革 医疗保险简介 7/5/2021 4 统账模式选择 医疗保险简介 一、通道式 “通道式”又称为“三段通道式” （账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。 门诊和住院医疗费用先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示1） 7/5/2021 5 统账模式选择 医疗保险概述 二、板块式 个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的运行方式。 目前，全国大部分地区实行的是“板块式”医疗保险。我市也是采用“板块式”。 （见图示2） 7/5/2021 6 统账模式选择 医疗保险概述 三、通道式与板块式比较 项目 优点 缺点 通 道 式 1、互济性强； 2、保障水平高，公平性好。 个人账户积累激励机制不足，易造成统筹费用超支 板 块 式 1、个人账户和统筹基金分担责任明确； 2、费用可控性强； 3、个人账户积累激励机制较强。 1、个人账户使用面窄； 2、普通门诊患者的医疗负担很重， 7/5/2021 7 一、什么是门诊规定病种 二、鉴定标准及支付范围 三、门诊规定病种医疗证的办理 四、定点医疗机构选择和就医流程 五、门诊规定病种患者的医疗待遇 六、门诊规定病种医疗费用的结算 七、门诊规定病种的管理措施 门诊规定病种医疗管理 7/5/2021 8 门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。 确定原则：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。 一、什么是门诊规定病种 7/5/2021 9 一、什么是门诊规定病种 病种数 执行时间 文号 5 2002年12月 济南市政府令第201号 13 2003年09月 济劳社字[2003]116号 20 2005年08月 济劳社字[2005]57号 28 2006年05月 济劳社字[2006]28号 35 2007年07月 济劳社字[2007]59号 7/5/2021 10 门诊规定病种目录 （1）恶性肿瘤的治疗； （2）尿毒症患者的透析治疗； （3）器官移植患者的抗排异治疗； （4）系统性红斑狼疮； （5）精神病； （6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）； （7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）； （8）肺心病（并发右心衰竭）； （9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）； （10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）； （11）慢性病毒性肝炎； （12）肝硬化； （13）再生障碍性贫血； （14）癫痫； （15）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）； （16）股骨头坏死病； （17）心力衰竭； （18）结核病； （19）帕金森氏病及综合症； （20）舞蹈病； （21）间质性肺疾病； （22）慢性支气管炎； （23）甲状腺功能亢进症； （24）痛风； （25）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）； （26）脑萎缩； （27）多发性硬化； （28）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）； （29）血液系统疾病 （血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）； （30）甲状腺功能减退症（原发性）； （31）结石病 （泌尿系、消化系）； （32）重症肌无力 ； （33）眼科疾病 (黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼) ； （34）消化系统疾病 （浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）； （35）椎间盘突出症 。 一、什么是门诊规定病种 11 门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支付范围。已在济劳社字[2003]116号、济劳社字[2