慢阻肺病历模板.pdf

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学习资料收集于网络,仅供参考 主诉:反复咳嗽、咯痰 10+年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。 现病史: 患者自 10+年前始,每遇天气转冷, 即有咳嗽咯痰, 清晨咳嗽较剧, 痰量少, 白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7~10 天,经服四环素、枸橼 酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作 2~3 次,多在秋末冬初时。工作、生 活不受影响。近 几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约 10~20ml,为白 色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述 症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医 院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前 2 年冬始, 咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在 38℃左右)。痰量每日 50~ 60ml ,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气 急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三 次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物 治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 半月前受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢 明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心, 无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。 自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。大小便如常,体重无明显下降。 过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“ SARS”、“疟疾”“痢疾”等 传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或 学习资料 学习资料收集于网络,仅供参考 血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。其各系统均无重大疾 病发现。 个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事 体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射 性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史。 月经史:月经 16 岁 5-6 天/28-30 天, LMP50、 婚育史:已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康。 家族史:无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体格检查 T:37.8 ℃P:72 次/ 分 R:22 次/ 分 BP:126/66mmHg 发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦 躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮 肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特 殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增 宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。 叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干 性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较 弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率 104/min ,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下

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