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CIT 2016 向定成：冠状动脉痉挛的临床防治新进展 CIT2016 向定成 主任医师，教授、博士导师，现任 广州军区广州总医院内科教研室主任、胸痛中心技术总监、 心血管内科副主任。 中国胸痛中心认证工作委员会副主 任委员兼秘书长；中国医师协会心血管内科医师分会委员； 广东省胸痛中心协会理事长；广东省医师协会心血管病分会 副主任委员；广东省药学会心血管委员会副主任委员；广东 省药理学会心血管病分会副主任委员；广东省介入心脏病学 会外周血管病学分会副主任委员。 国际上对冠状动脉痉挛的研究进展情况 国际上对冠状 动脉痉挛的研究和过去相比， 有一些进展， 但不特别大。 2015 年 8 月，欧洲心脏病学杂志发表了冠脉血管舒缩障碍国际研 究组( COVADIS )关于血管痉挛性心绞痛的诊断标准，这 是第一个血管痉挛性心绞痛的国际标准。 这一标准提出， 痉挛性心绞痛诊断标准要具备如下要素： 临床表现：硝 酸酯有效的心绞痛——在自发发作中，至少有以下一条： a) 静息心绞痛——特别是在晚上和清晨 b) 运动耐量具有 显著的日间差异——清晨降低 c) 过度换气可诱发发作 d)CCB有效，但B受体阻滞剂无效 心电图：短暂缺血性 心电图变化——在自发发作中，心电图在至少两个连续导联 出现以下至少一条变化： a)ST段抬高》0.1mV b)ST 段压低》0.1 mV c）新倒置U波 冠脉造影：冠脉痉挛 ——定义为自发或激发刺激（一般为乙酰胆碱，麦角碱或过 度换气）时出现并有心绞痛和缺血心电图变化的暂时的完全 或部分完全的冠脉阻塞（ 90% ）。 明确诊断：有第一条 硝酸酯有效同时具有第二条或第三条。 可疑诊断：只有 第一条。 这个标准阐述了冠状动脉痉挛激发试验的金标 准方法，包括：在侵入性冠脉造影过程中，注射一种激发刺 激物（经典是冠脉内注射乙酰胆碱，亦可使用麦角新碱） ， 同时监测患者症状、 ECG 和造影记录冠脉痉挛。 阳性激 发试验结果必须包括以下所有反应：常规胸痛再现、缺血性 ECG 改变、冠脉造影上血管收缩至狭窄 90% 。 关于冠状动脉痉挛的中国专家共识。 1 、中国在国际上首次 提出了冠状动脉痉挛综合征的概念 2015 年 4 月，向定 成、曾定尹、霍勇等为代表的专家组在《中国介入心脏病学 杂志》上发表了《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家 共识》。 这一共识在国际上首次提出了冠状动脉痉挛综 合征的概念。此前，包括欧洲指南在内的其他指南均称为痉 挛性心绞痛。实际上，痉挛性心绞痛只是一种生理现象，该 病理生理所导致的临床表现形式可以多种多样，其中既有典 型变异性心绞痛，还有更多的病人是非典型痉挛性心绞痛， 也包括急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭、无症状 性心肌缺血等。痉挛性心绞痛并不能涵盖上述所有临床类型。 这种相同的病理生理机制所导致的多种临床表现形式符合 综合的基本特点， 因此， 中国专家经过几轮讨论， 提出了“冠 状动脉痉挛综合征”的概念。 2 、出现冠状动脉痉挛的血管是 否出现完全闭塞是典型与非典型痉挛性心绞痛的主要病理 基础 痉挛所诱导的缺血性心脏病发病时会导致多种症 状，判断的主要标准是看出现冠状动脉痉挛的血管是否出现 完全闭塞。 血管完全闭塞或次全闭塞，导致透壁性心肌 缺血，出现心绞痛及 ST 段抬高，即典型性的 CAS ，即变异 性心绞痛、 STEMI 、严重心律失常、猝死。 血管不完全 闭塞或完全闭塞但已有良好的侧枝循环，则表现为非透壁性 心肌缺血出现心绞痛及 ST段下移。结果可能是出现 UA，影 响休息及睡眠，可能诱发焦虑症或抑郁症。 在临床表现 方面，这两类心绞痛在症状、心电图、冠脉造影、血管内超 声、乙酰胆碱激发试验等方面都有显著的差异。 3 、国际上 通用的四种诊断方法： 现在国际上通用的诊断方法为有 四种：有创性激发试验、非创伤性激发试验、联合负荷试验 方法、非激发试验方法。 a 、有创性激发试验。有条件 的尽量要开展有创性激发试验，这是一个金标准。国际上通 用的还是乙酰胆碱为主，早期使用的麦角碱现在逐渐势弱。 创伤性激发试验要排除严重血管狭窄。中国的标准推荐阶梯 剂量，分别行左右冠状动脉激发试验。多数在 60 微克就可 以达到效果。小剂量可以诱发 90% 以上伴胸痛和（或）心电 图改变的 CAS 。这样可以大大地降低激发试验的风险。 b、 非创伤性激发试验。可以采取冷加压试验、过度换气试验、 清晨运动负荷试验、心理应激实验等。它的特征是敏感性不 高，但特异性很好，一旦可以诱发出来 ，与创伤性激发试 验相比更为安全。日本的专家提出，联合应用可能提高诊断 价值，如过度换气 冷加压可提高敏感性 62% ；过度换气 运 动可提高敏感性 60% — 80%。 c、非激发试验。典型的 ST 段抬高是诊断变异