手术风险评估表.docVIP

手术风险评估表 ?姓名：? ? 性别：? 年龄：? 科别：? 住院号：? ? 日期：???? ? 实施手术名称：????????????????? ? ? ? 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口（清洁手术）? 0 P1：正常的患者；除局部病变外， 无系统性疾病 0 T1：手术在3小时内完成 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。 P2：患者有轻微的临床症状； 有轻度或中度系统性疾病 0 T2：完成手术，超过3小时 1 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合e 切口感染---浅层感染 e 深层感染 e P3：有严重系统性疾病，日常活动 受限，但未丧失工作能力 1 II 类手术切口（相对清洁手术） 0 P4：有严重系统性疾病，已丧 失工作能力，威胁生命安全。 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P5：病情危重，生命难以维持 的濒死病人。 1 P6：脑死亡的患者 1 在与评价项目相应的框内 “e” 打钩“√”后，分值相加即可完成！ 4.手术类别 III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 1.浅层组织手术 e 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 2.深部组织手术 e IV 类手术切口（污染手术） 1 3.器官手术 e 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 4.腔隙手术 e 急诊手术 e 手术医生签名：??????????? 麻醉医师签名：?????????? 巡回护士名：?????????? ? 手术风险评估：手术切口清洁程度（? 分）+麻醉ASA分级（? 分）+手术持续时间（? 分）= ??分。 NNIS分级：0-e? 1-e? 2-e 3-e