山东职业健康检查机构资质.pdfVIP

申请编号：菏卫职申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 菏泽市职业健康检查机构资质 申 请 表 申请 机 构 名 称 ： （公 章 ） 填 表 日 期 ： 年 月 日 山 东 省 卫 生 厅 制 1 填 表 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√” 。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表 拟申请项目旁打 “√”。 八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件） ； （2 ）《医疗机构执业许可证》 （复印件）； （3 ）申请单位简介（初申请） ； （4 ）职业健康检查工作总结（续展） ； （5 ）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书 （复 印 件 ）； （6 ）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7 ）完成的职业健康检查报告 2 份（续展）； （8 ）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能 力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； （9 ）《职业健康检查资质证书》原件（续展） （10）职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求： （1）申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字）。 （2 ）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3 ）申请资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 1 份，电子版 1 份；申请资 料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4 ）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 2 申请机构名称 申请机构地址 单位性质 邮政编码 法定代表人 职 务 科室名称 科室人数 负责人 E-mail 固定及手机 传 真 初次申请□ 申请 证书编号： 类别 续展 □ 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 （按 职 业 健 康 检 查 项 目 分 类 表 详 细 填 写 ） 申请 项目 清单 □（ 1） 法人资格证明材料（复印件） ； □（2 ）《医疗机构执业许可证》复印件； □（3 ）申请单位简介（初申请） ； 需 □（4 ）职业健康检查工作总结（续展） ； 附 □（5 ）专业技术人员职务及执业资格证书、职