非抗心律失常药物致心律失常作用.pptxVIP

非抗心律失常药物致心律失常作用 2012-01-05 病例 女性．88岁，因阵发性房颤、支气管炎及轻度心衰入院，心电图示QTc450ms，遂吸入沙丁胺醇及静脉应用皮质类固醇．并给予左氧氟沙星500mg每日iv及呋塞米口服 次日因阵发房颤，单剂静脉注射普鲁卡因酰胺500mg 第3天时患者QTc464ms，血浆普鲁卡因酚胺浓度为1.8mg/L，N-乙酷基普鲁卡因酚胺浓度为1.1mg/L。 （治疗范围4~10mg/L) 第4天QTc568ms,下午出现一阵多形性室性心动过速，心室率250次/min，此后又发作二次多形性室性心动过速。但患者无症状，亦无血液动力学障碍，血清电解质正常,当晚QTc577ms 第5天停用左氧氟沙星iv．其它药物未改变 第6天减至QTc469ms 第7大减至437ms，此后未再发作室性心动过速 Samaha , Am J Med，1999，107（5）:528 药物致心律失常 由于使用某种药物导致病人出现心律失常或者使原有心律失常加重（频率增加、持续时间延长、恶化），两者之间存在确定因果关系，称为药物的致心律失常作用 药物致心律失常 临床上常见的药物致心律失常由抗心律失常药物引起，发生率约6%~37% 非抗心律失常药物也可引起致心律失常作用，发生率低于抗心律失常药物，但也应引起重视。 药物致心律失常的机制 促折返形成 减慢了传导速度，而不影响ERP 促心肌电学不均一性增加 不均一增加各层心肌的APD 促自律性增加 破坏了细胞内钙离子平衡，致EAD/DAD 后除极 在一个动作电位（AP）过程中继0相除极后再次出现的除极电活动称为后除极 早期后除极（early afterdepolalization, EAD) 在AP 2,3相发生的后除极，由钙离子过量内流引起（钙超载） 晚期后除极（delayed afterdepolalization, DAD) 在AP 4相发生的后除极，由钠/钙交换代偿性 增加引起 药物种类 抗生素类药物 抗抑郁类药物 胃肠道药物 抗组胺类药物 抗精神病药物 抗肿瘤类药物 抗惊厥类药物 抗疟疾类药物 。。。。 抗生素类 红霉素类 包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，其中红霉素相对多见 ECG改变包括早搏、AVB、QT延长、TdP、ST-T改变 可能机制：直接损伤心肌、影响心肌细胞电生理，延迟复极、复极不均、增加自律性 抗生素类 喹诺酮类 可引起QT延长、TdP、AVB和室性心律失常 引起TdP严重程度依次为司帕沙星＞格帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞环丙沙星 （格帕沙星已停用） 可能机制： （1）抑制心室肌细胞膜快速延迟整流钾通道 IKr，使得心肌细胞复极化延长，QT延长，引 起多形性室早，甚至TdP 该作用与喹诺酮母核第五位基团结构密切相关 （2）干扰哺乳动物拓扑异构酶II功能，致细胞损害 （3）与Mg2+结合形成螯合物，使血镁浓度降低 抗抑郁药物 主要包括三环类药物：丙米嗪、多塞平、阿替米林等 非三环类药物致心律失常作用小于三环类， 包括帕罗西汀、舍曲林、文法拉辛 机制各不相同，可引起心动过速、心动过缓，少数可导致TdP 文法拉辛抑制快Na通道，引起QT延长和多源室早 丙米嗪阻断心脏神经细胞摄取去甲肾上腺素，延长QT，诱发TdP 阿替米林、氟西汀阻断快Na通道，引起短暂K外流，大剂量用药可导致ECG表现Brugada现象 胃肠道药物 西沙比利： （1）较大剂量使用时可以释放较多的乙酰胆碱，刺激窦房结、传导系统引起心率减慢 （2）抑制IKr，促发早期后除极，引起室早室速 （3）与联合应用CYP3A4抑制剂有关 （如克拉霉素、西咪替丁、雷尼替丁、氟伏沙明、葡萄柚汁等） 注：莫沙必利不与大脑多巴胺D2受体、肾上腺素α1受体、5-HT1及5-HT2受体结合，故不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。 胃肠道药物 奥美拉唑：抑制IKs，可引起AVB 甲氧氯普胺（胃复安）：通过中枢和外周抗多巴胺作用，使得乙酰胆碱递质功能相对亢进，迷走神经兴奋，引起窦房结和房室结功能抑制 多潘立酮也有引起室早和TdP的报道，可能与抑制IKr有关 抗组胺类药物 主要有阿司米唑、苯海拉明、特非那啶、依巴司汀等药物 以阿司米唑最多见，主要以窦缓、窦停、窦房阻止、AVB等缓慢性心律失常多见，也可发生TdP、室早 主要通过抑制慢纤维0相钙离子内流而抑制窦房结、房室结兴奋性。 抗精神病药物 包括氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静等一批治疗躁狂症、伴躁狂的精神分裂症药物 以窦性心律失常最多见，占60%，ST-T