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内科病例分析二详细解析 (参考 ) 1．病史摘要： 夏××，男， 78 岁。主诉：反复咳嗽、咳痰 50 年，伴心悸、气促 10 年，再 发加重 10 天。 患者近 50 年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带 血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇 天气变凉或冬春季节常反复发作。近 10 年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出 现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前 10 天淋雨后咳嗽加重、 咳黄色脓痰、 量不多， 伴明显气促、 心悸和双下肢浮肿， 在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善 不明显，走平路亦感气短， 夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在 “37.5 ℃ ~38.0 ℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸 衰竭”收入院。既往体健，有 55 年吸烟史，每日 20~30 支，于 1995 年戒烟；无 饮酒嗜好。 2 ．病史分析： (1) 病史采集应重点强调咳嗽性质、 发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、 气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对 病史的仔细询问， 大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病， 但仍需 要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3) 病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复 发作咳嗽、咳痰 50 年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的 基础上，渐起活动后心悸、气促，近 10 天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： 2 T 38.0 ℃， P120次／分， R 32 次／分， Bpl35 ／80mmHg，Sa0 87 ％( 吸氧) 。 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩 膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽， 两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及 细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩 不出，心音遥远，心率 120 次／分，律齐， P2 亢进，三尖瓣区可闻及 III 级收 缩期杂音；腹平软，肝肋缘下 3cm、剑突下 5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈 静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。 2 ．体检分析： (1) 查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺 气肿征（ +），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。 ③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动， P2 亢进，三 尖瓣区闻及 III 级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性， 移动性浊音阳性， 双下肢明显凹陷性水肿。 (2) 该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示 肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查 1．结果： 12 9 (1) 实验室检查：血常规： Hb 114.0g ／L，RBC3．4 ×10 ／L，WBC15.8×10 ／L、N 0.88 、L 0.12 ；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白 (TP)51.6g ／L，白蛋 白(ALB)30.2g ／L；肾功能和电解质正常； 血气分析： pH7.398 ，PaO2