肿瘤免疫治疗,这十大误区不能犯!了解这些是关键(一).docxVIP

凭借着广谱低毒且疗效持久的特性，以针对PD-1/L1为代表的免疫检查点治疗（以下简称免疫治疗）已经对肿瘤的临床治疗产生了巨大影响，考虑到恶性肿瘤庞大的发病人群以及治疗的刚需，免疫治疗已开始进入到大众视野。 尤其是在2018年，中国步入免疫治疗元年之后，这种影响更加明显，人们对免疫治疗的认识也开始逐步加深。但是，由于免疫治疗观念较新，其机制有别于以往的抗肿瘤治疗模式比如放化疗，同时免疫治疗进展更新较快，所以在当前，包括临床医务人员在内的很多人其实对免疫治疗的认知还存在不足，甚至存在一些“误区”。 通过对当前免疫治疗的几大误区进行探讨，希望能够加深大家对免疫治疗的认识。 01、激素的使用会影响免疫治疗的疗效 早期的研究认为：使用泼尼松的剂量超过10mg的患者，使用免疫治疗的疗效相比于未使用或者激素剂量较低的患者较差。 但是，进一步的研究将使用激素的原因进行分析之后发现，对于一些特殊情况，比如脑转移患者使用激素减轻脑水肿，骨转移的患者使用激素止痛，恶病质的患者使用激素改善食欲等，使用激素可能会从一定程度上影响免疫治疗的疗效。 而对于在治疗期间出现造影剂过敏、患者自身合并慢性阻塞性肺疾病、化疗前预处理等情况，即便其激素的量在10mg以上，其实也不会影响免疫治疗的疗效。 因此，对这个问题必须区别对待。在排除这些特殊情况之后，激素其实不会影响免疫治疗疗效。 02、免疫治疗对肝转移的患者无效 肝脏转移为临床实体瘤转移的常见部位，在免疫治疗诞生之前，分子靶向治疗的疗效在肝转移患者中也会打折扣。 与此同时，在2018年以前，免疫治疗主要在后线以单药的形式应用，同时各大研究在不同瘤种中的结论似乎也倾向于认为肝转移的患者使用免疫治疗的疗效不佳，推测可能与肝转移特用的免疫微环境有关。 但是，随着免疫治疗联合模式的兴起，肝转移不再被视为免疫治疗的一块“难啃的骨头”。通过采用合理的联合治疗策略，比如将免疫治疗与化疗，甚至抗肿瘤血管形成治疗进行联合（如IMpower150研究中使用阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗），肝转移的患者也能取得不错的疗效。这也同时表明，对于肝转移的患者，优先选用联合治疗的策略可能更合适。 03、免疫治疗不能与靶向治疗同时使用 尽管免疫治疗为很多晚期肿瘤二线治疗的标准治疗模式，但是，早期的研究数据表明，靶向治疗耐药的患者其实从免疫治疗单药中获益较少，甚至不获益，这也就似乎给人们留下感觉：免疫治疗不适用于具有驱动基因阳性的患者，比如EGFR突变晚期非小细胞肺癌。 与此同时，进一步的研究表明，即便是在一线治疗的探索中，一方面将分子靶向治疗与免疫治疗联合时，不仅疗效改善有限，而且还会带来毒副反应比如严重肝脏毒性、间质性肺炎等；另一方面，驱动基因阳性比如EGFR突变患者PD-L1的表达水平普遍较低，而且即便这部分患者存在PD-L1高表达，也被认为是免疫治疗原发性耐药的表现。这些数据实际上将驱动基因阳性的患者列入了免疫治疗一线治疗的相对禁区，这种现象在晚期肺癌中最明显。 但是，随着2020年7月30日美国食品药品监督管理局（FDA）基于IMspire150研究结果批准维莫非尼+Cobimetinib+阿替利珠单抗用于具有BRAF突变的晚期恶性黑色素瘤时，这一观念被打破。这也实际上直接宣告免疫治疗其实是可以与分子靶向治疗在一线进行联合，问题的关键在于需要在合适的时机，对合适的瘤种选择合适的药物。 除了一线治疗以外，在真实世界中，也存在不少免疫治疗联合分子靶向治疗成功的实例。所以归根结底，关于这一问题认知，其实还是在于免疫微环境远比我们想象的还要复杂而已。 04、一般评分状况差的患者无法从免疫治疗中获益 尽管当前的观念普遍认为，体能评分状况差的患者，比如卧床时间超过50%、生活不能自理等，无法从免疫治疗中获益。之所以不获益不仅是因为这部分患者预期生存时间往往较短（一般不会超过3个月），同时在本质上这部分患者大都病情较晚，症状较重，其机体的免疫能力其实处于耗竭状态。而这些情况实际上与免疫治疗起效时间较慢以及免疫治疗主要是通过打破免疫耐受来释放机体的免疫能力对抗肿瘤的理论基础相违背，这也就是为什么会出现体能评分状况较差的患者不适宜接受免疫治疗这一说法的原因。 但是，任何事情也非绝对，比如对于PD-L1高表达的患者（比例约在25%左右），这部分患者即便是采用免疫治疗单药，其疗效也能达到50%，而且其起效时间也会明显缩短，比如一个月可能就会起效。与此同时，相比于化疗而言，免疫治疗的毒副反应普遍较低。 因此，对于临床中一般情况较差的患者，如果有治疗意愿的话，在没有检测出可作用的分子靶点的前提下，可以考虑行PD-L1表达水平的检测。如果检测出PD-L1高表达（≥50%）的话，尝试使用PD-1单抗仍然存在较高获益的可能性。 05、合并自身免疫性疾病的患者