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附件 4
申请编号 : 受理编号 :
申请日期 : 受理日期 :
烟 花 爆 竹
经 营(零 售)许 可 证
申 请 书
□申请 □变更
单 位 名 称
经 办 人
联 系 电 话
填 写 日 期
浙江省安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
1.烟花爆竹经营(零售)许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证
变更申请表。
2. 本申请书一式 2 份,用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印,字迹要清晰、工整。
3. 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写,
“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写。
4. 申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营(零售)许可证的单位在工商行政管理部门
登记注册或者预先核准的单位名称; “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员; “联
系电话”是指经办人的电话。
5. 申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。
6. 申请表中所有栏目均为必填项。其中:
申请书与工商营业执照所载的事项相同的,按工商营业执照登记的内容填写;
“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称;
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局 《关于划分企业登记注册类型的规
定》 (国统字〔 1998 〕200 号)的规定,填写企业登记注册类型代码;
“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以
前未经营烟花爆竹的不需填写;
“专用仓储设施”、“申请经营范围”栏在[ ] 内选择性划“√”。
7. 申请存放量不得超过《实施办法》规定的最大存放数量。
8. 产品分级按照《烟花爆竹安全与质量》 (GB10631-2004 )规定填写。
许 可 证 申 请 表
单 位 名 称 主 要 负 责 人
注 册 地 址 邮 政 编 码
专 用 仓 储 设 施 无 [ ] 有 [ ]
仓 储 设 施 地 址
经 济 类 型 注 册 资 本 万元
联 系 电 话 传 真
工 商 注 册 号 登 记 日 期
登 记 机 关
固 定 资 产 总 值 万元 销 售 额 万元
其 负 责 人 人
从 业 人 员 人
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