正式资阳市职业病危害防治评估资料模板 (1).docVIP

评估编号—0 资阳市 县（区） 职业病危害防治评估资料 企业名称： 企业类型： 规 模： 主要负责人： 联系电话： 年 月 日 PAGE PAGE 2 基 础 资 料 1、职业病危害项目申报表 2、用人单位职业卫生统计信息表 3、工商执照复印件 4、法定代表人（负责人）身份证复印件 此页职业病危害项目申报表 （请通过作业场所职业病危害申报与备案系统打印生成） 此页工商执照复印件 用人单位职业卫生统计信息表 基础 信息 单位名称 成立日期 所属地区 市 县（市、区） 填表人 联系电话 在岗职工数（人） 人 用工情况 1.正式员工 人，临时工 人，劳务派遣工 人 2.男员工 人，女员工 人 典型 作业 情况 作业类别 作业人数 作业类别 作业人数 电焊作业 喷涂作业 切割作业 有机溶剂清洗作业 加料、出料作业 粉料皮带输送作业 管理机构与 人员 职业卫生管理机 构或者组织 □已设置 □未设置 职业卫生管理人员 配备情况 □专职职业卫生管理人员 人 □兼职职业卫生管理人员 人 职业卫生管理人员中 注册安全工程师人数 人 职业卫生管理 人员专业 1.职业卫生专业（医学） 人 2.卫生工程专业 人 3.安全相关专业 人 4.其他专业 人 职业 病危 害接 触等 情况 职业病危害 接触人数（总计） 人 接触职业病危害 因素人员分布 1.正式员工 人，临时工 人，劳务派遣工人 2.男员工 人，女员工 人 2015年职业健 康体检人数 人 危害因素类别 接触人数 分危害因素类型接触情况 粉尘（合计） 其中，接触矽尘 人、石棉尘 人、电焊烟尘 人、水泥尘 人、其他 人 化学毒物（合计） 其中，接触苯 人、正己烷 人、铅及其化合物 人、砷及其化合物 人、其他 人 物理因素（合计） 其中，接触噪声 人、高温 人、振动 人、放射性危害因素（电离辐射） 人、其他 人 生物因素（合计） 其中，接触布鲁氏杆菌 人、森林脑炎病毒 人、其他 人 （纸面不够请另附页） 此页法定代表人（负责人）身份证复印件 第一部分：主要负责人培训情况 1、主要负责人名单 2、负有责任的分管领导任命文件； 3、在岗证明 4、培训合格证书或者其他培训证明材料 ( )职业健康主要负责人名单 序号 姓名 性别 工作单位 职务 手机号码 职业卫生培训证书（有/无） 1 此页附单位分管领导的任命文件 （红头文件） （文件中要含有负责职业卫生内容） 此页主要负责人在职证明 主要负责人在职证明 安全生产监督管理局： 兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。 单位地址： 联系电话： 特此证明！ （单位公章） 年 月 日 此页主要负责人职业卫生培训证书复印件 注意： 证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包括： 一、职业卫生内容、学时、证明材料（职业卫生专项培训、安全培训包括职业卫生内容） 二、安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。 三、是否在有效期 第二部分：职业卫生管理人员培训情况 1、职业卫生管理人员名单 2、职业卫生管理人员任命文件 3、职业卫生管理人员在职证明文件； 4、培训合格证书或者其他培训证明材料 ( )职业卫生管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 工作岗位 专（兼）职 职业卫生培训 证书（有/无） 1 职业卫生管理人员任命文件 （红头文件） 有限公司文件 发〔2018〕 号 关于职业卫生管理人员的任命 通 知 各部门： 任命 同志为公司的职业卫生专职管理人员，负责公司的职业卫生管理工作，具体职责如下： 一、负责制定各年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。 二、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗和应急时的职业健康检查，发现劳动者的健康由于从事的职业受到损害的，及时调离原岗位，并妥善处置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。 三、组织开展对本公司各作业场所的职业病危害因素日常监测。定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害监测和评价，检测与评价结果