医学伦理审查申请表-厦门大学医学院.pdfVIP

厦门大学医学院医学伦理审查申请表 序号 （由委员会统一填写） 项目单位 项目名称 项目起止时间 A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 项目类别 D. 人体标本收集或样本试验 E. 其他（请注明）： 申请人（项目负责人）简要信息 办公 姓名 学历 手机 电话 性别 传真 职称 邮箱 主要研究方向 经费来源： □政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他 研究内容摘要： 申请人（项目负责人）承诺： 以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方 案进行研究，并遵守厦门大学医学院医学伦理委员会的相关规定。 申请人（项目负责人）签字 : 日期: 医学伦理委员会审批意见： 该研究项目研究设计和方法合理， 课题涉及的伦理问题及处理方式符合国内外相关机 构的规定，同意其开展该课题研究内容的实验工作。 主任委员 （签章）: 日期: 厦门大学医学院医学伦理委员会 （盖章） *涉及人体生物医学研究项目（药物及器械临床试验、新技术应用等）的申请 厦门大学医学院医学伦理审查材料 在提交厦门大学医学院医学伦理审查申请表（表Ι，签字盖章一式两份）的同时，还 需提交以下材料一式两份到医学伦理委员会办公室： 一、知情同意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件） 二、负责人及研究团队的研究经历（能力水平）介绍 三、临床研究方案 四、招募受试者的文本内容 五、安全措施及应急预案 六、科研项目申报书 七、病例报告格式表（可选） 八、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全 试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行的 试验）资料和数据。