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湖北省教师资格申请人员体检表
（适合申请幼儿园教师资格人员使用）
姓名 年龄 性别 婚否 民族
工 作 联系
籍贯
单 位 电话
一寸照片
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
既 往 病 史
5.精神病 6.其他
本 人 如 实 填 写
受检者确认签字：
裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右
签名
五 视 力 左 视 力 左 度 数 左
辩 色 力 签名
听 力 左 耳 米 右 耳 米 医师意见:
官 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦
面 部 咽 喉 签名
口腔唇腭 牙齿 医师意见:
科
是否口吃 发音是否嘶哑 签名
身 高 公分 体 重 公斤 医师意见:
外 淋 巴 脊 柱
四 肢 关 节
科 皮 肤 颈 部
其 它 签名
营养状况 医师意见:
血 压
内 心脏及血管
呼吸系统
科 腹部器官
神经及精神
签名
其它
丙氨酸氨基 外阴阴道假丝酵母菌
化 转移酶（ALT） （念珠菌）
验
检 淋球菌 滴 虫
查
签名
梅毒螺旋体 其 他
心电图检查 签名
胸 部 透 视
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