病历-高血压、冠心病、糖尿病.pdf

住 院 病 历 科别：科 住院号 :201 ：XXX 籍贯： XXX 性别：女 出生： 1944 年 3 月 24 日 年龄： 69 岁 民族：汉 现住址：育才小区 婚姻：已婚 工作单位：无 职业：无 入院日期： 2012 年 11 月 28 日上午 9 时 0 分 病史述者：本人 病历完成日期： 2012 年 11 月 28 日 可靠程度：可靠 过敏史：无 主诉 ：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天 现病史 : 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头 晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史 十年，糖尿病史四年。以 “冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病” 收入院。患者此次发病精神、 睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。 既往史 ：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。 否认有肝炎、结核等病。无药物及 食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、 肝区疼痛 。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及 黑便史， 无发热与皮肤巩膜黄染， 无体力、 体重的改变， 无口腔疾病， 上述症状与食物种类、 性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常， 尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出 血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、 视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、 毛发等改变，无发育畸形。 神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障 碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天 畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史 :出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史 : 已婚， 20 岁结婚，配偶健康，生育 3 男 2 女均体健。 家族史 : 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 一般情况： 体温： 36.5 ℃，脉搏： 75 次/ 分，呼吸： 18 次 / 分，血压： 160/95mmHg。 发育正常， 营养良好， 体型偏胖型， 神志清楚， 自动体位， 面色红润， 步态平稳， 对答切题， 体检合作。 皮肤： 皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮 下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。 淋巴结： 全身或局部浅表淋巴结 { 颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上 } 未触及 肿大，及压痛。 头部 头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如 常。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无