病历书写规范标准.pdf

病历书写规 第一章 病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水、 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体 征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类 (ICD-10) 的名称为准。 药品名称应当使用规的中文名称书写， 没有中文名称的可 以使用规的英文名称书写。 度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位， 例如 m( 米) 、cm( 厘米 )、mm( 毫米 )、μm( 微米 )、l(升 )、ml( 毫升 )、kg( 千克 ) 、g( 克 )、 mg( 毫克 ) 、μg( 微克 )等。 六、病历书写应规使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时， 应当用书写时的笔墨双线划在错字上， 保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准， 上级医务人员有审 查修改下级医务人员书写病历的责任。 修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修 改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： (一 )实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认 真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存） 。 (二 )主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三 )入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡 记录、出院(死亡 )小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 (四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自 修改并签名。 九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间， 如 2010 年 3 月 4 日下午 5 时 30 分写成 2010-3-4 17 ：30 。 十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字； 患者因病 无法签字时， 应当由其授权的人员签字； 为抢救患者， 在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近 亲属， 由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的