被委托药品储存配送业务申请书.pdf

附件 2 受理编号： 委托、被委托药品储存、配送业务申请书 申请单位： （加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 委托储存配送药品企业基本情况表 企业名称 注册地址 药品经营（生产）许 发证日期 有效期 可证号 委 托 法定代表人 企业负责人 企 质量负责人 质量管理机构负责人 业 情 经营方式 况 经营范围 有无仓库 仓库地址 申请委托范围 企业名称 注册地址 仓库地址 《药品经营许可证》 被 发证日期 有效期 编号 委 法定代表人 企业负责人 托 企 质量负责人 质量管理机构负责人 业 经营范围 情 况 开展第三方药品物 流业务确认件编号 被委托药品范围 委托方企业所在市（州） 意 见 （单位印章） 年 月 日 被委托方企业所在市（州） 意 见 （单位印章） 年 月 日 表二 委托方企业申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 1 委托药品储存、配送的书面请示报告 2 《委托储存配送药品情况表》 《药品经营许可证》和 《药品经营质量管理规范认证证书》 复印件； 《药品生产许可证》和《药品生产质量管理规范 3 认证证书》复印件 4 企业人员情况（包括质量管理、验收职称 / 学历情况） 信息化管理情况 （网络及单据处理、与被委托方建立信息 5 平台情况） 6 委托合同（需加盖委托方企业与被委托方企业原印章） 质量保证协议书 （需加盖委托方企业与被委托方企业原印 7 章） 8 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章 表三 被委托方企业申报材