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模板支撑系统验收单 模板支撑系统验收单 高 大 模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：多晶硅深加工硅片项目---硅片车间 施 工 单 位：洛阳市一建建筑安装工程有限公司 序号 1 验收项目 施工方案 施工部位：5-10 轴▽ 12.63m 以下梁板柱 支撑材料：钢管、木方料、竹胶板 检 点 记 录 方案科学完整经审批手 续齐全 26 处 28 处 28 处 26 处 23 处 6处 结 果 施工方案符合要求， 资料齐全 验 收 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资 料完整 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木 材；如采用钢管，管子外径不得小于ф48×3.0，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变 形 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高 ф48×3.0 钢管合格， 松木方料材质良好 垫块采用木方料 符合设计图纸及 规范要求 符合设计及规定要求 连接紧固所采用的材 料、形式符合规定 搭设操作平台四周护栏 高大模板支撑验收交接记录 按施工组织设计要求，支撑高度为（3.1）m 时，立柱间水平撑设（三）道水平 支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（2.5）m。立柱间距符合设计要求，纵向（800） mm，横向（800）mm 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于 500mm，木杆接长按设计要求 木杆连接 及扣件 作业环境 支撑木杆连接应用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定 其紧固力矩为 4.5～5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接 2m 以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善 移交部门 接收部门 接收部门 参加验收 人员签名 木工班组 钢筋班组 混凝土浇捣组 总承包单位： 年 验收意见： 施工方案完整，计算科学，审批手续齐全。作业前交底及时，二级交底 内容切合实际， 措施可靠。 资料及手续完整。支撑材料采用ф48×3.0 钢管、 方木、夹板符合要求，无锈蚀、裂纹变形。立柱、墙板等构件的几何尺寸符 合设计及规范要求模板支撑的强度、刚度满足施工工艺要求和设计规定。连 接可靠、规范。高处作业均已搭设了操作平台，设置防护栏杆。验收合格。 支撑排架高度 m 验收日期 5-10 轴▽12.63m 以下梁板柱 模板支撑完成，验收合格，提请接收 符合要求，同意接收 同意接收 （施工过程请木工跟班监护） 监理单位： 月 日 施工负责人 年 月 日 搭设班组及负责人