病案管理制度.pdf

2015 年二甲评审准备病历（案）管理制度 目 录 一、病案质量管理控制体系 二、病案管理委员会职责 三、病案室工作制度 四、病案室人员岗位职责 （一）病案室负责人职责 （二）病案室工作人员职责 （三）病历质检医师职责 （四）信息科病案编码员及微机输入员职责 五、病案工作流程 六、病案库管理制度 七、病历（案）安全管理制度 八、病案室安全保管归档病案的具体措施 九、病案管理应急预案 十、网络安全应急预案 十一、病案室回避与保护病人隐私的规范与措施 十二、病历回收制度 十三、病历的封存与启封 十四、病历的借阅与复制（病案服务管理制度） 十五、电子病历管理制度 十六、打印病历的管理规定 十七、 病历质量管理考核办法 一、病案质量管理控制体系 （一）建立临床科室、 医教科、病案室和病案管理委员会四 级病 案 质量管理体系。 （二）一级质量控制 1.科室病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长 及高年资临床医生、护士组成，人数≥ 5 人。 2. 建立科室病历质量管理小组工作制度及会议制度， 每月至 少召开一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。 3. 定期开展进修医师、规培医师、住院医师和主治医师病历 书写能力的培训，作为医师“三基”训练主要内容之一，增强各 级医师病历书写责任心，从而提高病历书写水平。 4. 认真学习、贯彻、执行国家卫生计生委《医疗机构病历管 理规定》，增强医务人员特别是临床医师的法律意识， 按照卫生 计生委《病历书写基本规范》认真、及时书写住院病历，住院病 人检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历，病人出院 24 小 时内完善病历。 5. 科室病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的 保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保病历的 质量和安全。 定期对科室病历管理情况进行检查， 发现问题及时 整改。 6. 负责科室运行病历质量检查， 及时了解本科室各级各类医 师书写病历质量情况，严格按 《病历书写规范》要求对每份病历 进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后 10 日内死亡病例、住院超过 30 天的病例、或有纠纷、差错、缺 陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性， 包括 首页项目填写是否齐全， 有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等， 确保病历合格率达 100% ，杜绝丙级病历出科。 7. 科室病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。 在院病人的电子病历， 仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因 病人诊治的需要可查阅病历， 医院相关职能部门和医疗护理质量 专家因质量检查可查阅病历， 此外的其他任何单位和个人不可查 阅病历。 医务人员在书写或查阅完病人的病历资料后， 应立即退 出登录系统。 8. 科室病历质量管理小组应严格出院病人病历的归档流程 和归档时限。 病人出院后， 主管医生和护士应在规定的时间完成 相关资料的书写， 并打印出全病历， 按规定的顺序整理装订成档， 3 个工作日内移交科室质控人员审核， 7 个工作日内移交病案室 审核、归档，若未按时