蛋白同化制剂和肽类激素定点批发经营申请表.pdfVIP

BJDA-D-(XK)(AJ)W-41-0 供 2009 年度换发《药品经营许可证》用 蛋白同化制剂和肽类激素定点批发经营申请表 填表日期： 年 月 日 申请企业名称（加盖公章） 《药品经营许可证》证号 法定代表人 主管蛋白同化肽类质量负责人 企业负责人 《行政许可决定书》编号 有效期至 联系人 联系电话 企业注册地址 蛋白同化肽类仓库地址 □ 蛋白同化制剂和肽类激素 许可经营的范围 □ 仅限于胰岛素 □ 仅限于含麻黄碱类复方制剂 药品名称 / 剂型 规格 近半年企业所经营过的 蛋白同化制剂和肽类激 素品种（胰岛素及含麻黄 碱类复方制剂品种除外） □ 本市具有蛋白同化制剂和肽类激素经营资格的批发企业 □ 外埠具有蛋白同化制剂和肽类激素经营资格的批发企业 蛋白同化制剂、肽类激素 □ 本市零售药店 □ 本辖区零售药店 □ 外埠零售药店 药品销售客户范围 □ 本市医疗机构 □ 本辖区医疗机构 □ 外埠医疗机构 □ 其他（详述） 备注