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医保办公室工作职责 医保办公室工作职责 医保办公室工作职责 一、 自觉遵守国家法律、法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险 条例》及本区域医保规定，时刻牢记：以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。 二、 负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知 三、 负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清 单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。 四、 参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情 况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。 五、 负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每 日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。 六、 负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每 月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。 七、 按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员 责任制，以促进医保管理为断完善。 八、 负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。 医保及新农合人员在我院就医结报政策 一、城镇职工基本医疗 （一） 住院结报： 1、 起报线：500元，第二次住院起报线减半：250元； 2、 结报比例： 3、 一次性住院超过90天的，以90天为一个结算周期。 （二） 普通门诊结报： 参保病人门诊起报标准840元，发生医疗费累计840元以内，可报20%，超过840元至1.5万元部分，在即可报45%，退休可报50%，70周岁以上人员可报55%；1.5元万以上部分，以上人员均可报70% （三） 特殊病种门诊结报： 二、城镇居民基本医疗 （一） 住院结报： 1、 起报线：800元，第二次住院起报线为：500元； 2、 结报比例： 3、 一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。 （二） 普通门诊结报： 成年人、未成年人普通门诊首次参保结报10%，连续参保结报20%。 （三） 意外伤害门诊结报： 未成年人意外伤害门诊医疗费用超过50元以支付80%，最高支付额以5000元为限。 （四） 特殊病种门诊结报： 成年人特殊病种门诊结报：50%； 未成年人特殊病种门诊结报：60%。 三、新型渔农村合作医疗 （一） 住院结报 1、 起报线：1000元，第二次住院起报线减半：500元； 2、 结报比例： 3、 一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。 （二） 普通门诊结报： 我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。 （三） 特殊病种门诊结报： 1、 起报线：1000元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线； 2、 一次性特殊病种结算周期不超过90天。