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青岛市基本医疗保险医疗费用结算单
单位名称：中国海洋大学 单位编号： 个人编号：
姓名 性别 出生年月 身份 退休职工
医疗年度 统筹已付额 已纳入统筹范围额
治疗医院 医院级别
参保类型 门诊大病限额 年度结算次数
特殊人员类型 结算方式 普通住院 治疗号
初步诊断
最后诊断 治疗效果
起始时间 终止时间 治疗天数
全额统筹 部分统筹 全额自费 合计 特殊人员补贴
类别 统筹 自负 比例 金额
项目
药品
检查检验
治疗
手术麻醉
材 一次性
补助标准 3 ：
料 其他
60%
服务及设施
合计
统筹金及大病保险支付范围内分档计算情况
档 分档区间 统筹比例 统筹金及补 个人负担 合计 特殊人员补贴
次 助金应付额 比例 金额
1 个人负担起付线
补助标准 1：
2 统筹一段
一年一次， 150 元
3 统筹二段
4 超限补助
5 大额以上部分
6 门 诊 大 病 超 限 额 补 补助标准 2 ：
助
75%
小计
范围内补助
特病补助
统筹支付 大病保险 大病救助 个人账户支付
特殊人员补贴合计 民政救助 个人负担合计
治疗医院： （盖章） 经办人： 交款人： 制表时间：
（补助标准 4：需提供青岛市城镇医疗保险或民政救助结算单）
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