设置医疗机构申请报告.pdfVIP

XX 设 置 医 疗 机 构 申请 报 告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内 容用仿宋三号字体。 申 请 单 位 承 诺 书 本申请 表中所申报的内容和所附资料均真实、 合法，符合国家有关规范、标准和规定， 如有不实之处，我单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。 申 请单位法定代表人（签字） ： 申 请单位： （公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置 XX 医疗 机构 的请示文件 设置医疗机构申请书 被申请 机关 : 设置单位（人）： 地址： 联系 人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 经营性质 请 床位 （牙椅）核 服务对象 定 诊疗 科目 项 目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人） ： （章） 年 月 日 填 写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置 单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出 资人； 3.地址：填写设置单位 (人 ) 的法定地址，个人 填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实 施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的 医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细 地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填 报： （只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d 、中 外合资（合作） e、其他； 8.经营性质：填写政府举 办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位 (牙 椅) ：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象： （只能填报一个） a、社会 b、内部 ；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告 提交的设置 可行性研究报告包括以下内容： （一） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、 年龄、专 业履历、身份证号码；