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No： Y-04 卫生许可证申请书 申请单位（签章）： 申请日期： 申 请 单 位 申请类别（√） □新办 □变更 （□变法人 □变单位名称 □变门牌号） □延续 □注销 □补办 单 位 地 址 法定代表人□ 负责人□（请在相应的□内打“√”并填写姓名）： 职 工 人 数 应 体 检 人 数 电话 使 用 面 积 经济性质 原卫生许可证号 申请许可项目： 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 卫生设施： 主管部门意见 （签章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （签章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 年 月 日 有效期限 年 月 日 卫生信誉等级： 填 写 说 明 1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 4、申请书一式二份。