隐蔽工程验收资料表格.pdf

株质安监统编 2005 施隐 -1 隐 蔽 工 程 验 收 记 录 （一） 工程名称： 306001□□ 单位 (子单位 )工程名称 施工单位 分部（子分部） 分项工程 工程名称 验收规范 施工图号 及编号 设计变更号 隐蔽部位及内容： （隐蔽部位的图形、轴线、标高、尺寸；隐蔽材料的名称、规格、数量） 施工员（签字） ： 日 期： 项目经理部 监理（建设）项目部 施工自检结果： 监理（建设）验收结论： 项目技术负责人 质量检查员 专业监理工程师 （项目技术负责人） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。本表用于结构专业隐蔽工程。 湘质监统编 施—— 0 3 隐 蔽 工 程 验 收 记 录 编号： 分部分项 工程名称 图号 工程名称 部位 数量 简 图 及 说 明 （轴线、标高） 自检人签字： 年 月 日 以上项目业经我单位自检完毕，请建设、监理、设计单位和质检站于 年 月 日 前来现场检查核验。 核 验 意 见 建 设 单 位 监 理 单 位 设 计 单 位 质量监督站 施 工 单 位 施工负责人： 专职质量检查员： 施工班（组）长： 签章 签章 签章 签章