城乡居民医疗保险的逆向选择问题探究.pdfVIP

二、广东 H 市城镇居民基本医疗保险逆向选择问题的实证研 究 （一）广东 H 市城镇居民基本医疗保险运行情况分析 1. H 市城镇居民基本医疗保险制度的发展现状 H 市居保制度建立过程中，其覆盖范围不断扩大，2003 年和 2007 年先后开 启了新农合和城镇居民医保的试点。为解决三项医保政策同时运行的问题， 2009 年 5 月将新农合划入 H 市人力资源和社会保障部管理并在 7 月实现城乡基 本医疗保险管理一体化，为制度的整合打下了良好的基础，2011 年实现基本医 疗保险市级统筹，到 2012 年底，参保的居民城乡居民达 253 万人，参保率达 [9] 100% 。 从 2014 年到 2018 年间的缴费标准和补偿标准可以看出均呈上涨趋势，并 在 2018 年统一缴费标准，所有参保人员均享受原 B 档的医保待遇水平，为医 保城乡一体化做好铺垫，相对于 2014 年，2018 年财政补贴上涨了 150 元，个 人缴费较于 B 档也提高了 152 元。（见表 3-1） 从 2014 年到 2018 年我们可以发现住院统筹基金支付标准以及统筹基金的 最高赔偿限额也在不断提高，2014 年 H 市医保门诊报销居民医保 A 档：30% （30 元以下）、居民医保 B 档：60% （60 元以下）；住院报销比例居民医保 A （B）档：一级医院95%，（95%）二级医院 70% （85%），三级医院60% （75%）； 支付最高限额居民医保 A 档：300 元（门诊）；居民医保 A 档：20 万元（住 院）；居民医保B 档：600 元（门诊）；居民医保 B 档：30 万元（住院）。现今 居民在惠州市内一、二、三级定点医疗机构住院的报销比例分别为 95%、85%、 75%，年度支付限额为 50 万元。据 H 市人力资源和社会保障局相关负责人透 露，H 市社会保险覆盖面达到 98%以上，基本实现应保尽保。 2. H 市城乡居民基本医疗保险问题分析 （1）基金可持续性低 2014 年 H 市城乡居民基本医疗保险参保人数为 261.39 万人，基金总收入 为 123,038.68 万元，其中，个人及家庭缴费 25600.26 万元，占基金收入的 20.81%，按照城乡基本医疗保险制度运行规定，城乡居民医保基金筹集应以个 人为主，政府适当加以补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余，2014- 2016 年个人缴费占总收入均不超 30%，并且 2016 年基金出现亏损，说明 H 市城乡居民医疗保险也有可能存在逆向选择风险所导致的。（见表 3-2） （2）参保居民受益低 从 2016 年度 H 市及 S 市社保公开信息披露可以看出，H 市居民享受门诊待 遇是低于同省的 S 市，但享受住院的待遇较高。但一般来说，住院的居民为大 病几率较高。这一水平可能会造成逆向选择，健康的居民认为得大病几率非常 小，普通门诊享受的待遇又不高，从而产生退保的行为，而相对不健康的居民 觉得有利可图留下了，影响了城乡居民基本医疗保险制度的健康运行。（见图 3-1） （二）研究设计 按照西蒙对人的连续有限比较决策论，认为人的实际行动不可能合于完全 理性，决策者是具有有限理性的行政人，不可能预见一切结果，只能在供选择 的方案中选出一个“满意的”方案。本研究假设参保居民为有限理性的行政 人，在自愿参保原则基础上建立的城乡居民基本医疗制度以及信息不对称和人 的有限理性为逆向选择这一机会主义行为提供很大活动空间。为了追求最大利 益，利用自身信息优势进行成本效益分析后决策自己的行动过程。基于对居民 有限理性人的假设，从居民的主体性出发，试图分析已参保居民的次年参保意 愿的影响因素。 1.因变量及测量 本文主要通过研究已参保的居民次年参保意愿以及对制度的满意程度来判 断居民是否存在逆向选择行为。 2.自变量及测量 A、将自变量分成六种情况共 19 个问题来进行测量研究，它们分别是：对 居民基本情况的测量主要包括性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭人均月收 入、家庭规模、文化程度。健康情况包括身体状况、家中是否有长期病患者 （慢性病患者）、今年是否有生过大病或受过重伤三个方面。对居民就医情况 包括：生病时候大多会选择到什么医疗机构看病、今年的医疗支出总额是多 少。政策宣传情