子宫切除术同意书.docx

子宫切除术同意书 我授权 医生及医院或医疗机构选择的其他人员给我做叫做子宫切除术的手术。F宫切除术是通过手术将/宫 切除的手术。了?宫是当?个人怀孕时孕有胎儿以及与月经相关的器官。如果我的r宫被切除，我将永远不能生小孩，而且还会停经。 我的医师已经和我讨论过以下情况： 。子宫切除术不可逆。我理解户宫切除手术室永久性的，它的效果不能逆转。 。可能的好处。我理解做子宫切除手术的原因。我理解我被诊断患上： ,进 行「宮切除术預期有以下好处： ft ?般风险和并发症。我了解本同意书背而?般描述的更常见的风险和并发症，包括但不限于：感染，出血、肠、膀胱、输尿管、 子宫、血管、神经或相邻器官损伤、疼痛、麻醉风险、死亡以及另一次手术修复任何损失的风险。 。特定风险、并发症和不适。我理解子宫切除术的特定风险和不适，包括： 。住院时长。我的医生已经吿诉我假设没有不可预见的并发症，大约需要住院 天。 n恢复时长?我的医生已经吿诉我假设没有不可预见的并发症，大约需要 天恢复。 n替代治疗方法。我了解本次替代手术或治疗及其可能的好处和风险，包括：I）了?宫内膜消融（留下宮颈）：2）r宫动脉栓塞 （LLAE）或医疗止血. n麻醉.我理解我可能要接受 麻酔。我理解，麻醉师或持证注册麻醉护士将选择并对我进行麻醉.我理解，我 应该同他们讨论于他们选择的麻醉相关的风险和好处。 n不治疗。我了解不进行治疗的可能后果、结果或风险。 n第一种意见。我己获得机会寻求有关需要进行子宮切除术的第二种意见。 n护理和治疗期间的附加或不同手术。我理解.可能会出现无法预见的情况，有必要进行与所述子宮切除术不同或额外的手术。我 授权并同意进行被视为必要和明智的额外或不同的手术? n可自由不给与或撤销同意。我理解?我有白由在子宫切除木前的任何时候不给与或撤销我的同意书?不会影响到未来的护理或治 疗，也不会失去或撤销在任何州或联邦出资的计划中我有权享有的福利. n无保证?我理解,任何手术或治疗都有风险，无法保证或以任何方式确保结果会成功。 。其他结果。我理解手术性质，而且我对手术的所有问题均己得到答死。 我的医生己经同我讨论过了宮切除术的类型.包括：1）腹腔镜全子宫切除术-小切口，以去除整个f自；2）腹腔镜子宫全切除术- 小切口去除「宮但留下J怕颈；3） LAVH ?腹腔镜手术，然后进行阴道了宫切除术■通过阴道切除r宫;4）腹部了?宫切除术-全或 微型”剖腹手术切除子宫. 我己经阅读并获得本同意书?份。 日期： _时间： 上午/下午 医师： 患者姓名：_ 证人： 签字：— -译者（若适用）： K 16 （患者） 请阅读背面的一般信息。 白色一医院留存衅黄色一 存 致患者有关医疗/手术风险的信息 医学和手术一般来说是安全、有帮助的，通常能够拯救生命。但是，任何类型的医疗或手术都存在从轻微到严重的风 险（包括死亡风险）0重要的是在接受您和医师计划的治疗之前要了解到可能的以下风险。以下是您的身体对医疗/手 术的反应： 感染：进行切割、切开或刺穿时，细菌或其他病菌会在一定程度上侵入组织。在大多数情况下，受影响的部 位会通过身体的自然防御机制轻松愈合?在某些情况下要开抗生素药物，有时可能需要采取额外的手术措施来 对抗感染。 出血：切割血管会导致出血，每一个手术切口都会发生这种情况。这种出血通常可以轻松得到控制。有时需 要通过输血来补血。如果进行输血，会出现肝炎等其他风险，并可能会患上获得性免疫缺陷综合征。没有绝 对可靠的方法来预测这些不良反应，其中一些不良反应可能相对严重，甚至导致死亡。 药物反应：处方药可能会导致出现意外的过敏、对药物或疾病缺乏适当的反应。重要的是，您应该告诉医师和麻 醉师或持证注册麻醉护士您或您的家人对药物反应的任何问题，以及在过去半年内服用过的药物.包括非处方药, 尤其是阿司匹林。 麻醉反应：麻醉所釆用的气体、药品或方法可能会出现不寻常或意想不到的反应，会导致肺部、心脏或神经功能 出现困难。麻醉前吃东西或喝东西会増加呕吐风险，可导致严重并发症。告诉麻醉师或持证注册麻醉护士您及您 的家人出现的麻醉问题。 血管膨胀和堵塞：无法预测是否会发生血管膨胀和堵塞问题。如果形成血块，血块会从形成血块的部位移动到 身体的其他部位,从而导致受伤。 对其他器官的伤害。由于正在做手术的部位附近有其他器官，其他器官可能会受到伤害。手术室圧力还可能会 损害身体的其他器官系统。 其他风险：无法列出任何外科手术或医疗程序中可能岀现的所有风险和并发症及其变化。每种情况都取决于手术的 目的和性质。医师愿意和您进一步讨论其他各种风险的详情。 昔代治疗 尽管您和医生己经决定了做手术，但要尽管讨论做出选择的原因以及针对您的症状可提供的替代治疗。此外，确保询 问医生您有关