冠心病护理病历.pdfVIP

精心整理 护理病历 一． 一般资料 科别：心血管内科床号： 15床 姓名：李 xx 性别：女年龄： 45 岁 职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期： 2013-1-18 收集资料日期： 2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病 常驻地址：云南省 二:现在健康状况 （一）主诉：发作性胸痛 6 小时 （二）现病史：患者于 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背 部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐， 2 小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电 图示“Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V7-V9 导联 ST 段斜行抬高 0.01-0.02mV ；V1-V5 导联 ST段斜行压 低 0.1-0.3mV ”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“ 0.3g 、波利维 150mg”口服 及扩管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊 以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重 无明显改变。 （三）入院查体 T36.9P100 次/ 分 R22次/ 分 BP120/70mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴 结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及 2/6SM杂音，腹 平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 （四）辅助检查 辅助检查及化验结果 ： 心电图示：Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V7-V9 导联 ST段斜行抬高 0.01-0.02mV ；V1-V5 导联 ST 段斜行压低 0.1-0.3mV 。 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高 血、尿、粪常规示：无阳性结果 三：既往健康状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2 ．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。 4 ．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6 ．嗜好：无烟酒嗜好。 四：心理社会状况 1．精神状态：情绪不平稳，表情痛苦 2 ．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺乏冠心病的预 防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合 治疗。 4 ．人格类型：独立 √/ 依赖紧张 /松弛 √主动 √/被动内向 / 外向 √ 5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 精心整理 二． 目前主要治疗 冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护 药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。 二：护理计划 病人姓名：李金凤床号： 48 病案号： 156054 护理诊断及诊断依 护理目标 护理措施 护理评价 据 疼痛： 胸痛与心肌 主诉 2 日内 1.评估心前区不适的程 目标完全实现。 缺血坏死有关。 胸痛明显缓 度与性质。 患者胸痛、憋气 活动无 耐力与心肌 解。 2.每 15-30 分钟巡视病 不适感消失。 氧的的 供需失调有 能主动参与 房，观察生命体征，尤