病例报告表格模板CRF.pdfVIP

欢迎共阅 欢迎共阅 XXXXXX 临床试验 XXXXXX 临床试验 例报告表 例报告表 CaseReportForm CaseReportForm （ ） （ ） （版本号：第二版2010 年 8 月 3 日） （版本号：第二版2010 年 8 月 3 日） 试验组□对照组□ 试验组□对照组□ 是否完成研究：□是□否 是否完成研究：□是□否 1.__ 承担临床试验的医疗机构：1.__□ 承担临床试验的医疗机构： □ 2. 2.□ □ 受试者拼音缩写：□□□□ 受试者拼音缩写：□□□□ 试验编号：□□□ 试验编号：□□□ 研究者姓名： 研究者姓名： ______ ____ ____ ______ ____ ____ 研究开始日期： 年 月 日 研究开始日期： 年 月 日 ______ ____ ____ ______ ____ ____ 研究结束日期： 年 月 日 研究结束日期： 年 月 日 实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司 实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司 填表说明 填表说明 1、筛选合格者填写正式病例报告表。 1、筛选合格者填写正式病例报告表。 2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时， 2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时， 在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和 在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和 更改日期。 更改日期。 举例：原记录为：8.5，修改后式样为 8.5 举例：原记录为：8.5，修改后式样为 8.5 3、填写本表一律使用黑色中性笔。 3、填写本表一律使用黑色中性笔。 4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首 4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首 字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。 字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。 举例：张悦 ZHYU,李新华 LXHU,欧阳冰冰 OYBB。 举例：张悦 ZHYU,李新华 LXHU,欧阳冰冰 OYBB。 5、所有选择项目的□内用“X”标注。 5、所有选择项目的□内用“X”标注。 6、试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、 6、试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度