危重患儿的营养支持精.pptxVIP

危重患儿的营养支持前 言急性应激高分解状态营养素需要增加摄入不足 丢失过多 危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养不良的重要组成部分。营养状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。2、体格检查3、氮平衡试验4、血浆蛋白:血清白蛋白21g/L 、转铁蛋白2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白0.2g/L也是营养不良指标之一,半衰期为2天.5、免疫功能前 言急性蛋白质营养不良( PEM)： 住院患儿：30-40％ PICU：16-20％患儿 48小时内存在 营养不良 60％危重患儿存在低蛋白血症前 言临床营养支持已发展为现代医学的重要分支 公认为21世纪十大医学进展之一 危重患儿的代谢特点急性应激性高代谢分解状态 ——神经内分泌反应临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。单纯饥饿与应激状态下的代谢特征项 目 单纯饥饿 应激状态静息能量消耗 ↑↑↑呼吸商 低（0.65） 高（0.85） 介质激活 - +++ 调节反应性++++主要能源 脂肪 混合性 蛋白质分解作用 + +++支链氨基酸氧化作用 + +++肝脏蛋白质合成 + +++尿素生成 + +++尿氮丢失 + +++糖异生 + +++酮体产生 + +++应激状态下三大营养物质代谢一、糖代谢（应激性高血糖）儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素，甲状腺素 糖原分解和糖异生增强胰岛素抵抗 糖的利用率下降 血糖升高的程度与病情的严重程度及预后呈正相关，血糖浓度的变化可作为判断预后的指标． 应激状态下三大营养物质代谢 二、蛋白质代谢 蛋白质分解速度加快（主要是肌肉蛋白）支链氨基酸是主要的氧化供能物质尿氮排泄量增加，机体处于负氮平衡。应激状态下三大营养物质代谢三、脂肪代谢 脂肪分解代谢增加应激时脂肪组织成为重要的能源，其酯解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对危重患儿有利。危重病儿的营养评价和监测体重—较能直接反映营养状况、最易监测且 可靠的数据： 评定标准：实际体重/理想体重（既往体重） 肥胖：＞120%　 轻度营养不良：80~90% 中度营养不良：60~80% 重度营养不良：＜60%危重病儿的营养评价和监测与营养关系密切的蛋白质： 血清白蛋白：半衰期长(16~20 d)，正常值 35~48g/L 前白蛋白：半衰期2 ~3d,方法简便、灵敏， 常用。正常值88~226mg/L，运铁蛋白：半衰期8天，正常值1.8～2.5g/L视黄醇结合蛋白：半衰期12小时， 27~76mg/L 危重病儿的营养评价和监测反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸评价脂肪储存量： 腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等 。测定免疫功能：全淋巴细胞计数等 3个月以内：＞2500 3个月以后： ＞1800危重病儿的营养评价和监测氮平衡氮平衡 = 24小时蛋白摄入量(g)/6.25 - 24小 时尿总氮(g) - (2~4g/天)正氮平衡≥2g/天，等氮平衡-1g~+1g/天，负氮平衡≤-2g/天营养支持的方法完全胃肠外营养（TPN)完全胃肠内营养（EN)部分胃肠外营养（PPN)营养支持选择原则优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉肠外营养(PN)肠内营养不足时, 可用肠外营养补充营养需要高或希望短期改善营养时用PN需要较长时间营养支持时, 应设法应用EN 营养支持方法的选择肠外营养 肠外营养（Parenteral Nutrition) 定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。肠外营养肠外营养适应证适于不能随意进食，却已有营养不良或具有发生营养不良危险的病儿。①重症感染伴中毒性肠麻痹②消化道出血③重度营养不良④严重的消化道疾病（坏死性肠炎、肠瘘、急性胰腺炎、肠管吸收不良综合症等）⑤多脏器功能衰竭肠外营养肠外营养的途径周围静脉：操作简单，并发症少，适于短期内营养支持（2周内）或不能用中心静脉肠外营养成的患儿。中心静脉：经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉行中心静脉置管。操作复杂，并发症多。适用于较长时间（＞2周）静脉营养，单位时间内可提供较高热卡和较大量液体。肠外营养胃肠外营养成分液体　体重(kg)　日需液量(ml)1～10100