健康档案表格.docx

姓名： 编号： — 表 2 个人一般情况 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍  民族 1 汉族 2 少数民族 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是 血型 / 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保 险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 / / 药物过敏史  1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他  / / / 暴露史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 既 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精疾病 往 神分裂症 9 肝炎 1 0 其他 确诊时间年 确诊时间 年 月/ 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手术1 无2外伤1 无2输血1 无2有：名称 1 时间 /名称 2 时间 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 有：原因 1 手术 1 无 2 外伤 1 无 2 输血 1 无 2 父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 家族史 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症 7 结核病 8 肝 炎 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号 / / / / / 姓名： 编号□□ - □□□□□ 表 3 健康管理年检表（ 年度） 表 3.1 健康检查表 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 症 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 状 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 □/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ 体 温 ℃ 脉 搏 次/ 分 呼 次/ 分 血 压 吸 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身 高 厘米 体 重 一 般 腰 围 厘米 B M I Kg/ ㎡状 况 老年人 认知功能 老年人情感状态 1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □ 3 简易智力状态检查量表， 总分 1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □ 3 老年人抑郁评分检查， 总分 生活质量 * SF36 评分 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 脏 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） □ 器 功 1 可顺利完成 □ 能 运动功能 2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊） 皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白 □ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 异常 □ 肺 心率次/ 分心率： 1 齐2 心率 次/ 分 心率： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音： 1 无 2 有 □ 包块： 1 包块： 1 无 2 有 □ 肝大： 1 无 2 有 □ 腹 部 脾大： 1 无 2 有 □ 查体 移动性浊音： 1 无 2 有 □ 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 肛门指诊 1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 □ 前列腺 ： 1 正常 2 异常 □ 其他 姓名： 编号： — 表 3.2 生活方式及疾病用药情况表 年检日期 责任医生 内容 检查项目 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 锻炼频率 生活行为习惯 体育锻炼  每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜 盐 5 嗜油 6 嗜糖 / / 是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟， 已戒烟 3 吸烟 吸烟史 开始吸烟时间 岁 戒烟时间 岁吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1