外科休克病人的的护理.pptxVIP

急危重症护理学;;; 休克是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌流不足引起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。; 主要特征： 有效循环血量锐减 微循环障碍、代谢障碍 未及时处理可危及生命; 1、低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生 （损伤性、失血性休克） 2、感染性休克：由病毒、细菌感染引起。 （败血症性休克、中毒性休克） 3、心源性休克 4、神经性休克 5、过敏性休克;各种休克共同的病生基???: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 ;以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：;1、微循环收缩期;有效循环下降，BP↓; 临床表现： 估计失血量：20％以下（800ml以下）;2、微循环扩张期;动静脉短路开放;临床表现： 估计失血量：20－40％（800－1600ml）;3、微循环衰竭期;不可逆性休克;临床表现： “三无”：无脉搏、无血压、无尿 DIC，全身广泛出血倾向 估计失血量：40％以上（1600ml以上）;组织灌注不足 细胞缺氧; 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害，MODS或MSOF是造成休克患者死亡的主要原因。;1.肺;2.肾;3.心;4.脑;5.胃肠道;6.肝;1、精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状态 2、皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 3、血压与脉压：心输出量及血管痉挛程度 4、脉率：心输出量及心功能 ＜0.5 —无休克 休克指数＝脉率/收缩压 1.0－1.5—有休克 ＞2.0—严重休克 5、呼吸 6、体温 7、尿量：反映肾血流灌注，最简单、最可靠指标（30ml） 8、CVP：反映血容量和右心功能;一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四量：尿量 ;1）意识表情的观察： 主要是反应脑部血液灌流和缺氧程度的严重性，针对其病情表现程度，采取有效的抢救治疗、护理方案。 (1) 烦躁：呼吸急促、口渴，说明脑部缺氧，脑组织发生变化。 (2) 表情淡漠，两眼无神，昏迷，说明脑部严重缺氧，神经细胞反应明显下降。;2）皮肤泽色、肢端温度的观察： 主要是反应外周末稍循环功能障碍程度。 (1) 紫钳，提示末稍循环功能障碍。 (2) 前胸和腹壁出现出血点，提示有DIC出现。 (3) 肢体和躯干温度差异太大，提示外周循环灌流不足。 ;3）尿量的观察： 尿量能正确反应病人组织灌流情况，也是观察休克的 重要指标，正常情况下，成人尿量每小时30ml以上，小儿 每公斤体重每小时1ml以上，每小时小于20ml，提示组织 灌流不足；休克病人如果经积极抢救治疗，每小时尿量已 大于30ml以上，说明休克已得到纠正，组织灌流已得到改 善，病情已向好的方面转归。; 4）BP、P、R的观察 (1)早期：脉搏变细、变快，说明心输出量不足。 (2)晚期：脉搏变细，变速，血压下降，收缩压在80mmHg 以下，脉压 差小于30mmHg以下，说明微循环灌 流不足。 (3)呼吸：呼吸深而快，说明酸中毒；呼吸浅而快，说明 脑部严重缺氧；呼吸浅而慢，说明碱中毒；因 此，休克病人要观察呼吸频率、动度、伏度的 变化，尤为重要。;轻度;血常规 失血性、感染性休克 动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况 动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势 电解质 DIC的检测 血小板80 ×10? /L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性降低;中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）; CVP代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力,其变化反映血容量和右心功能。正常值为5~12cmH2O 5cmH2O：血容量不足 15cmH2O：心功能不全 20cmH2O：存在充血性心力衰竭 ;中心静脉压;中心静脉压与补液的关系;肺毛细血管楔压PCWP:可了解肺