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压疮预防措施不到位（主要） 健康教育 不到位（主要） 未有效保护 皮肤受压部位 未及时观察 护士防范重点患者 压疮的意识薄弱 未交接患者足踝部皮肤 只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部 未向患者强调 压疮的严重性 营养缺乏 因疼痛，体位受限 交接班制度没有严格落实（主要） 患者肿瘤晚期恶液质（次要） 发生压疮 简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。 护理不良事件鱼骨图案例分析 发生跌倒 未做好病区管理（主要） 健康教育不到位（主要