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专科个案护理 广东省护理学会 ICU专科护士培训班 ICU个案研究 罗伊适应模式 在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用 杜丽文 梅州市人民医院 实习医院:广东省人民医院危重症三区 实习时间:2014年12月至2015年1月 指导老师:谢银均 目 录 前言 P3 临床资料 P3 疾病介绍 P4 罗伊适应模式 (RAM)简介 P9 本个案选择罗伊适应模式 (RAM)的原因 P12 罗伊适应模式的应用 P12 在 ICU 应用罗伊模式的优点与局限性 P17 总结及建议 P18 专科个案护理 参考文献 P18 一、 前言 蛛网膜下腔出血就是指就是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性 出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,引起相应临床症状中的一种脑卒中现象;就 是最常见的脑血管病之一,多见于老年群体;老年人蛛网膜下腔出血的部位与脑组织损 害的程度不同,严重威胁老年群体的生命安全,需给予高度重视。因此选择该类病例进行 个案护理,能较全面的学习与巩固该类疾病的相关知识,对今后的临床工作有较大的指 导意义。在本个案中,我会使用 Roy 适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进行护理。 二、 临床资料 现病史 患者,男性,67 岁,因走路不慎跌倒,头部着地,于 14/12/20 就诊于我院急诊科,头颅 CT 示:蛛网膜下腔出血,在急诊科予相关处理后自行回家,后病情加重,神志昏迷,于 14/12/22,11:40 入住 ICU。 患者转入 ICU 时,双侧瞳孔 4/4mm,对光反应消失,GCS:E V M ,T:36、9℃、HR:105 次/ 1 1 4 分、R:26 次/分、BP:172/82mmHg、SpO2:98%伴呼吸困难,即予无创呼吸机辅助呼吸。遵 医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。 转入 ICU 当晚 22:40 分,患者 GCS:5 分,T:37、7℃、HR:123 次/分、R:28 次/分、 BP:144/82mmHg、SpO2:90%,ABG 指示 PH:7、39,PaO2:62、7mmHg,伴呼吸促,即行气管插 管接呼吸机辅助呼,呼吸机为A/C 模式,VT:401ml,f26 次/分,FiO2:0、5,PEEP:7cmH2O。 尿少、心率快伴心房颤动、WBC 升高,遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。 转入 ICU 第三天,患者瞳孔 3、5/3、5mm,对光反应消失,GCS:6 分,T:37、2℃,HR:104 次/分,R:16 次/分,BP:145/98mmHg,SpO2:100%;呼吸机为SPONT 模式,VT:412ml,f:18 次/ 分,FiO2:0、45, PEEP:6cmH2O。复查头颅CT 提示:蛛网膜下腔出血,出血量较前减少。 既往史 既往有高血压,风湿性心脏病,主动脉瓣、二尖瓣换瓣术,房颤,长期服用华法林,发 病前两天发现脑出血后停药,慢性肾功能不全,否认有其它传染病史、药物过敏史。 个人史 无烟酒嗜好,生于重庆,未到过疫区,现为退休人员,与子女一起生活,家庭关系与