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完整版详细主观全面评价SGA营养评估表 完整版详细主观全面评价SGA营养评估表 PAGE / NUMPAGES 完整版详细主观全面评价SGA营养评估表 病人自评 - 主观全面评定（ PG-SGA）评定量表 科室 姓名  住院号 性别  年龄  床号 日期 岁 临床诊断： 1-4 项由病人填写 1、体重变化 （两者累加） （ 1）过去及目前体重状况： 我目前的体重约 _____公斤 , 我的身高约 ______公分 , 一个月前我的体重要概 _____公斤 ; 六个月前我的体重要概 _____公斤 体重下降（原 - 现/ 原 x100%） ____ % ； 分值 ____ （≥ 10% 4 分； 5%-10% 3分； 3%-5% 2分； 2%-3% 1分； 1%-2% 0分；） 2）在过去二个星期内，我的体重是表现：□减少（ 1） □没有改变（ 0） □增加（ 0） 2、饮食状况 ：（多项选择，选最高分） （ 1）过去几个月以来，我吃食品的量与过去对照： □没有改变（ 0） □比以前多 □比以前少（ 1） （ 2）我现在只吃： □比正常量少的一般食品（ 1）; □一点固体食品（ 2）; □只有流质饮食（ 3） ; □只有营养补充品（ 3）; □特别少的任何食品 （ 4）; □管灌喂食或由静脉注射营养 （0） 3、症状：（多项选择，累计加分） 过去二个星期，我有以下的问题困扰，使我无法吃的足够： （请详细检察以下所 有项目） □没有饮食方面的问题（ 0） □没有食欲，就是不想吃（ 3） □口干（ 1） □恶心（ 1） □呕吐（ 3） □便秘（ 1） □腹泻（ 3） □口痛（ 2） □简单饱胀（ 1） □吞咽困难（ 2） □吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（ 1） □有怪味困扰着我 （2） □难过（ 3）哪处？ __________ □其他（ 1）____ 如：愁闷、牙齿、金钱方面等 4、身体状况 ：（单项选择，最吻合项） 自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（ 0） □与平常的我不同样，但平常生活起居还能够自我料理（ 1） □感觉不愉快，但躺在床上的时间不会善于半天（ 2） □只能做少许活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（ 3） □绝大多数的时间躺在床上（ 3） 病人签字： A 项评分： _____________ 5-7  项由医生填写 5、疾病及其与营养需求的关系  （累加）： 主要相关诊断： ________________________________年龄 _____ 主要疾病分期（在您知道或合适等级上画圈） I II III IV 其他 建议以下病情状况每项计 1 分：癌症、 AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥 疮、开放伤口或瘘、存在创伤、 65 岁以上。 B 项评分： _____________ 6、代谢状态： □无应激（ 0） □轻度应激（  1） □中度应激（  2） □高度应激（  3）  ℃ 1 分；   ℃  2  分；≥  38.8 ℃  3  分；时间＜  3 天  1  分； 3 天  2  分；＞ 3 3 分；强的松＜ 10mg 1 分， 10-30mg 2 分 ＞30mg 3 分 C 项评分： _____________ 7、体格检查：（同项不累加，以肌肉扔掉为最后得分） 体格检查是对身体组成的三方面主观议论：脂肪、肌肉和水分状态。没有异常（ 0）、轻度异常（ 1）、中度异常（ 2）、严重异常（ 3）。脂肪储蓄： 颊部脂肪垫 0 1+ 2+ 3+ 三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+ 下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+ 整体脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+ 肌肉状况： 颞部（颞肌） 锁骨部位（胸部三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 肩部（三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 骨间肌肉 0 1+ 2+ 3+ 肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌） 0 1+ 2+ 3+ 大腿（四头肌） 0 1+ 2+ 3+ 整体肌肉评分 0 1+ 2+ 3+ 水分状况： 踝水肿 0 1+ 2+ 3+ 胫骨水肿 0 1+ 2+ 3+ 腹水 0 1+ 2+ 3+ 整体水评分 0 1+ 2+ 3+ D 项评分： _____________ 总评分（ A＋B＋C＋D）： ____________ 整体评估 □营养状态优异 （SGA-A）（0-3 分） □中度或可疑营养不良 （ SGA-B）（4-8 分） □严重营养不良（ SGA-C）（≥ 9 分） 医师签字： ________ 日期： __ _ 年_ __ 月_ __ 日