内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标.docx

医疗质量、医疗安全管理评价指标： 一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、 ERCP、内镜下治疗。 二、医疗质量控制指标统计： （一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率： 100%。 （二）、內镜图像质量合格率： 100%。 （三）、內镜报告书写合格率： 100%。 （四）、出报告平均时间：≤ 30 分钟。 （五）、仪器设备完好率： 100%。 （六）、患者投诉处理率： 100%。 （七）、危急值登记及时率： 100%。 （八）、內镜诊断与病理诊断符合率：≥ 90%。 （九）、不良事件发生率：≤ 0.1%。 （十）、查对制度： 所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。 三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。 四、完成上级指令性任务比率： 100%。 消化内镜中心医疗质量考核细则 考核项 考核项 考 核 内 分值 考核方法及扣分细则 实得分 目 容 规章制 查 对 制 10 严格执行查对制度，检查前，诊 度（ 50） 度 断时，发报告时对患者姓名、性 别、检查目的、检查结果、科别 等。抽查相关信息，发现有违反 者扣 1 分。 特 殊 检 10 履行告知义务，与患者签署知情 查治疗 同意书，漏签或签署内容不全， 一份扣 1 分。 遵 守 技 15 依据《内窥镜检查技术操作规程》 术 操 作 进行各项操作，抽查相关人员， 规程 掌握不熟练扣 1 分。 特 殊 疑 5 要求每月由科主任主持活动一 难 病 例 次，参加人员齐全，对每位医师 讨论 重点发言要有记录，查看活动记 录，执行不好一项扣 1 分。 核 心 医 10 依据 2018 版《十八项核心医疗制 疗 制 度 度》进行抽查。 执行不好一项扣 1 执 行 情 分。 况 质量控 内 镜 图 10 内镜图像质量合格率≥ 96%，每下 制 （ 40） 像质量 内 镜 报告质量 15 降 1%扣 1 分。 书写项目齐全，内容规范，报告全面，疑难病例履行上级医师检 诊复核签字制度，执行不好一份 扣 0.5 分。 质 量 目 10 内镜与病理诊断符合率≥ 90%，不 标 良事件发生率≤ 0.1%，抽查相关 记录，符合率低于要求一项扣 5 分。 内 镜 报 5 抽查工作登统，书写字迹清晰， 告管理 项目齐全，检查有无签发，签收 记录，危急值登记，发现一处执 行不好或有投诉扣 1 分。 医疗纠 纷（ 5） 医 疗 纠 纷 5 由医患办人员评定， 标准参见《医 疗纠纷评价标准》。 上级指 上 级 交 5 根据完成情况酌情给予奖励，如 令性任 办 任 务 参与解决非本科的医疗纠纷（写 务（ 5） 的 完 成 答辩材料，出庭等）、上级部门组 情况 织的各项任务、参加夜查房、全 院病例讨论等。 消化内镜中心工作质量考核标准 考核项 考核标准 检查方法 实得分 目 职业素 按时上岗，着装整 一人一项不符合要求扣 0.5 质（ 10 洁，热情服务，语 分，违规一次扣 1 分，迟到、 分） 言文明，维持门诊 早退、空岗一次扣 1 分，与病 就诊次序。 人争吵调查确认为工作人员 责任一次扣 2 分，投诉到院方 调查确认为工作人员责任扣 4 分。 基础质 职业范围与所从事 无专业资格者不许出具报告， 量 专业相符 每发现一张报告扣 2 分，发现 三次上交主管部门处理。 （ 20） 每半年参加一次理 不及格一次扣 1 分，连续三次 论考 试（ 80 分合 考试不及格待岗， 业务学习缺 格），基本技能考试 （ 90 分合格），科 席一次扣 1 分。 内业务学习每月 2 次。 工作质 报告单书写规范， 一份报告不符合要求扣 1 分， 量（ 40 分） 字迹清晰，项目齐 全，使用医学术语 描述，报告及时发放，合格率≥ 100%。报告单实行操作者 本人签字制度。 诊断与临床证实不符者按医 疗缺陷相关程度扣罚。 其它每降低 1%扣 1 分。 认真做好病人登记及各种原始资料的登 统 检 查 保 存工作，内容齐全，字迹清晰。 登记不全， 内容不全， 字迹不清发现一次扣 1 分，丢失资料者发现一次扣 5 分。 实行医疗缺陷责任追究制（含知情同意书） 按照医疗缺陷判定标准， 重度缺陷扣 10 分，中度缺陷扣 6 分，轻度缺陷扣 2 分，出现医疗事故纠纷按我院 《医疗事故纠纷处理办法》执行。 管理质 量（ 30 分） 依照科室质控方案 考核，科质控小组活动不少于每月 1 次，按医院规定设 查看各项登记本， 一项落实不 好扣责任者 1 分，同一错误连续出现加倍扣罚， 对医务科布置的临时性工作执行不到位 各项登记本，完成医 务 科 指 令 性工作。 者扣 2 分。 建立健全各项规章制度及操作规程， 熟记各岗位职责。 制度不健全不得分， 一项不落实扣 2 分。