肌萎缩侧索硬化诊疗指南.docx

肌萎缩侧索硬化诊疗指南 概述 肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS ）是一种病因未明、主要累 及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病。其局限性分型包括进行性球 麻痹（PBP），连枷臂、腿，进行性肌萎缩（PMA ），原发性侧索硬化（PLS）。 ALS以进行性发展的骨骼肌萎缩、无力、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表 现。一般中老年发病，生存期通常3?5年。 病因和流行病学 大约90%的ALS发病机制目前尚不明确。国内外学者普遍认为，ALS的发 病是基 因与环境共同作用的结果。较为常见的ALS致病基因包括SOD1 TDP-43，研究显 示，由FUS、SOD1及OPTN3种基因的突变造成的患者不超过2%，而25.6%? 30.6%的家族性ALS患者有SOD1突变。其他可能的发病机制包括RNA加工异常、谷 氨酸兴奋性毒性、细胞骨架排列紊乱、线粒体功能障碍、病毒感染、细胞凋亡、生长因 子异常、炎症反应等。 欧洲及美国年发病率是2/10万?3/10万，患病率为（3~5） /1。万。发病的高峰 年龄为50?75岁，不随着年龄增加而增高。约10% ALS患者为家族性，余90%为 散发性。ALS中男女患病率比例为（1.2?1.5） :1。家族性ALS的平均发病年龄较散 发ALS发病年龄早。中国ALS的流行病学数据主要来自中国（中国香港地区），发病 率约0.6/10万人，患病率约3.1/10万人。 临床表现 ALS是一种上、下运动神经元同时受累的神经系统变性疾病。临床主要表现为球部、 四肢、胸腹部肌肉进行性无力和萎缩。而眼球运动神经和括约肌功能一般并不受累，但 在有些患者晚期也可能会被累及。20%?50%的患者可以表现有认知功能障碍，5%? 15%的患者甚至会发展为额额叶痴呆。发病后平均3?5年因呼吸衰竭死亡，但5%? 10%的患者可以存活10年以上。 辅助检查 通过详细的病史和体格检查，在脑干、颈、胸、腰散4个区域中寻找上、下运动神 经元共同受累的证据，是诊断ALS的基础。查体发现在同一区域，同时存在上、下运动 神经元受累的体征是诊断ALS的要点。其中下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、 萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹 肌。上运动神经元受累体征主要包括病理征阳性、腱反射亢进、肌张力增高、阵挛等。 通常检查吸吮反射、咽反射、下颌反射、掌颌反射，有无强哭、强笑等假性延髓麻痹表 现，四肢腱反射、肌张力、霍夫曼征、下肢病理征、腹壁反射等。临床查体是发现上运动 神经元受累的主要方法，在出现萎缩、无力的区域，如果腱反射不低或活跃，即使没有病 理征，也可以提示锥体束受损。 神经电生理检查当临床考虑为ALS时，需要进行神经电生理检查，以确认临床受 累区域为下运动神经元病变，并发现在临床未受累区域也存在的下运动神经元病变，同 时协助排除其他疾病。神经电生理检查可以看作是临床查体的延伸，应该由合格的肌电图 医生或技师完成，并依据明确的标准进行判断。 神经传导测定：神经传导测定主要用来诊断或排除周围神经疾病。运动和感觉 神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。 )运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常，无运动神经部分 传导阻滞或异常波形离散。随病情发展，复合肌肉动作电位波幅可以明显下降，传导速 度也可以有轻微减慢。 感觉神经传导测定：一般正常。当存在嵌压性周围神经病或同时存在其他的周围 神经病时，感觉神经传导可以异常。在进行下肢的感觉神经传导测定时，有些老年患者很 难引出感觉神经动作电位，并不一定是异常。 F波测定：通常正常。当肌肉明显萎缩时，相应神经可见 F波出现率下 降，而传导速度相对正常。 同芯针肌电图检查：下运动神经元病变的判断主要通过同芯针肌电图检査。肌 电图可以证实进行性失神经和慢性失神经的表现。 1)进行性失神经表现：主要包括纤顏电位、正锐波和束颤电位。当同时存在慢性失 神经的表现时，束颤电位与纤颤电位、正锐波具有同等临床意义。 )慢性失神经的表现：运动单位电位的时限增宽、波幅增高，通常伴有多相波增 多；大力收缩时运动单位募集相减少，发放频率升高，当同时存在上运动神经元受累的 体征时，发放频率的测定会受到影响；大部分ALS可见发放不稳定、波形复杂的运动单 位电位。 3)诊断ALS时，肌电图必须存在慢性失神经的表现，但并不一定都有纤颤电位或 正锐波。当肌电图检查提示进行性失神经和慢性失神经共存时，对于诊断ALS有更强的 支持价值。如果所有测定区域均无进行性失神经表现，诊断ALS需慎重。 4 )肌电图诊断ALS时的检测范围：应对4个区域均进行肌电图测定。其中脑干区 域可以测定一块肌肉，如胸锁乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可在胸6