医师执业注册健康体检表新版.docVIP

注 册 健 康 体 检 表 体检医院名称：体检口期：年月口 姓名 性别 出生n 期 近期 身份证号 二寸免冠 正面半身 彩色照片 工作单位 出生地 民 族 婚 否 即往病史 家族史 加盖体检医院 身高 厘米 本重 千克 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名: 年月日 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师意见： 签名: 年月日 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名: 牙及牙龈 舌 内 科 呼 次/分 脉 次/分 血 /mmH 医师意见： 签名: 发育及营 神经及精 肺及呼吸  心脏及血 年月日 肝、脾、双 腹部包块 其他 外 科 身高 厘米 体重 「克 医师意见： 签名： 皮肤 淋巴 头、颈 甲状 脊柱 四肢 肛门 生殖 其他 辅 助 检 查 结 胸片 医师签名： 心电图 医师签名: 肝功能 检验师签名： 血常规 血 检验师签夕I: 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果） ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用表示： 1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病 7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他： +X L・田/7\仓於 宀 ・# ■:主 口 口口 执 业